事故經(jīng)過：

2015年2月底，昆明市官渡區(qū)福萍食用酒精銷售部劉光福打電話給云F56252車主高樹紅，要求聯(lián)系購買運輸一車食用酒精，高樹紅通過電話聯(lián)系玉溪金信酒精經(jīng)銷儲運有限責任公司法定代表人郭文學。郭文學隨即向位于河口縣的云南科維生物產(chǎn)業(yè)有限公司副總經(jīng)理楊曉麗聯(lián)系購買酒精。2015年3月3日，按照郭文學安排，玉溪金信酒精經(jīng)銷儲運有限責任公司調(diào)度員趙建國，直接開出由駕駛員蔣家波駕駛云F56252提貨的派車單，傳真至云南科維生物產(chǎn)業(yè)有限公司。3月3日12時，按照車主高樹紅的安排，駕駛員蔣家波、押運員王群昆駕駛云F56252罐車從玉溪市出發(fā)，16時35分到達河口縣，駕駛員蔣家波和云南科維生物產(chǎn)業(yè)有限公司業(yè)務員余晶聯(lián)系后，隨即裝載了26.14噸95.4%的食用酒精，于18時30分離開河口駛往昆明。

3月3日23時30分，云南中保聯(lián)誠保安服務有限公司張鳳鳴、辛愛學、李正輝3名保安上夜班，張鳳鳴在昆明市官渡區(qū)彩云北路1502號東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心1號門1號崗（該簡易崗亭每年冬春季節(jié)夜間用一火桶爐生火取暖，火桶直徑29cm，高34cm，使用木質柴火燃料，桶底和側面留多個孔洞通氣除渣），辛愛學在3號崗，李正輝為巡邏崗，在4號崗。

2015年3月4日3時39分34秒，澄江縣磷化工華業(yè)有限責任公司運輸分公司的駕駛員蔣家波及押運員王群昆駕駛牌照為云F56252的罐車，拉載26.14噸濃度為95.4%的食用酒精駛入位于昆明市官渡區(qū)彩云北路1502號的東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心1號大門，停駐在1號大門東側、距離昆明市官渡區(qū)福萍食用酒精銷售部西側260cm處，罐車頭部朝南、尾部朝北。尾部距離北面1號門崗6.2米。隨后，蔣家波協(xié)助福萍銷售部員工劉光福將事先準備好的輸液塑料管(內(nèi)嵌鋼絲)進料接口與罐車卸料口連接，并打開了海底閥。王群昆爬上罐車頂打開靠近車尾的人孔蓋，準備就緒后協(xié)助劉光福通過一臺防爆飲料泵（型號BAW，功率2.2kw，流量10T/h，揚程24m，放置在罐車與銷售部之間室外），將食用酒精抽入福萍銷售部內(nèi)的臥式儲罐（容積為39.6立方米）；通過另一臺泵（歐羽牌，揚程18m，功率0.75kw，放置在銷售部室內(nèi)東北角）從罐車頂部人孔向罐體裝注約110公斤清水(主要是用于稀釋食用酒精濃度)，之后，王群昆到罐車駕駛室后排休息，卸載食用酒精作業(yè)不久，蔣家波也到罐車駕駛室副駕駛位休息，此后作業(yè)區(qū)域只留有劉光福一人。4時36分左右，食用酒精卸載約15噸時，蔣家波在車上聽到劉光福兩次大喊他的名字，下車發(fā)現(xiàn)罐車正下方已經(jīng)著火，燒到了第二橋的位置，且火勢仍在向車頭方向蔓延（事發(fā)時，罐車緊急切斷裝置遇火燃燒自動關閉）。蔣家波喊了一聲王群昆后就急忙沿通道往商貿(mào)中心里面跑，跑出幾米后就看見全身著火的劉光福也往商貿(mào)中心里面跑，隨即幫助撲滅劉光福身上的火。4時36分47秒，蔣家波聽到一聲爆炸聲響，回頭看見福萍銷售部位置（酒精儲罐位置）已燃起大火，并且火勢迅速向周邊商鋪蔓延成災。

截止3月4日17時，事故造成12人死亡,其中10人被燒死（1人死于雜糧鋪內(nèi)，1人死于雜糧商鋪外，1人死于雞蛋商鋪內(nèi)，6人死于糧油商鋪內(nèi)，1人死于酒精槽車駕駛室內(nèi)）,2人吸入煙塵窒息死亡（楊秀蘭死于居住的樓內(nèi)，樓下存有輪胎，解麗萍死于6B幢與越秀酒店兩樓之間），10人受傷（其中5人重傷）。3月17日，重度燒傷的劉光福因繼發(fā)創(chuàng)面感染、多器官衰竭死亡。

直接原因：

經(jīng)現(xiàn)場勘驗、現(xiàn)場實驗、物證鑒定、監(jiān)控視頻調(diào)研、專家咨詢論證，結合對相關人員的詢（訊）問筆錄，排除電氣線路故障、機械撞擊、人為放火、靜電、雷電等引發(fā)事故的可能因素。事故直接原因為： 1.酒精抽卸作業(yè)過程中發(fā)生泄漏燃燒。卸載食用酒精所使用的防爆型飲料泵壓力過大，致使輸液管發(fā)生爆裂（經(jīng)計算、檢測，飲料泵工作壓力1.7MPa，輸液管口徑為40cm，輸液管耐壓為0.33MPa），食用酒精發(fā)生噴濺型泄漏，部分泄漏的食用酒精流淌出灌區(qū)后，繼續(xù)流向罐車尾部，并沿坡度為2.4%的斜坡流向位于距罐車尾部6.2米處的1號門崗亭底部，被崗亭內(nèi)的火桶引燃，隨后回燃至卸載作業(yè)區(qū)域。 2.引燃酒精致儲罐發(fā)生燃爆。由于儲罐進料口呈開啟狀態(tài)，罐內(nèi)食用酒精在加熱狀態(tài)下產(chǎn)生大量蒸汽，并與空氣混合后達到爆炸濃度，引起燃燒爆炸致使罐體兩端爆裂、罐體內(nèi)剩余酒精液體向外噴射，造成火勢向作業(yè)區(qū)周邊擴大蔓延。 3.酒精燃爆導致人員傷亡并引燃周邊易燃物導致事故災害擴大。在儲罐發(fā)生燃爆后，火勢迅速擴散到鄰近1幢、2幢、6A幢、6B幢部分商鋪，由于該商場屬于“多合一”場所，事發(fā)時正值商場內(nèi)人員熟睡狀態(tài)，迅速蔓延的大火導致商鋪內(nèi)部分人員未能逃離。

間接(管理)原因：

1.非法違法經(jīng)營建設 東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心是非法違法建設經(jīng)營的市場。 （1）云南楚龍農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司在未取得規(guī)劃和建設相關審批手續(xù)的情況下，非法組織東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心項目建設，導致該商貿(mào)中心不符合國家相關標準規(guī)范要求。 （2）東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心建成后，在未經(jīng)相關部門驗收的情況下，擅自投入使用。 （3）東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心、商戶無視安全生產(chǎn)、消防安全法律法規(guī)規(guī)定，將經(jīng)營、儲存和居住場所合為一體，未按防火要求標準配備必要的消防設施設備，在商鋪內(nèi)違規(guī)經(jīng)營、儲存易燃危險物品。 （4）昆明市官渡區(qū)福萍食用酒精銷售部在未取得危險化學品經(jīng)營許可證的情況下，非法儲存、經(jīng)營危險品，違法安裝、使用不具備安全生產(chǎn)條件的危險品儲存容器，在未采取任何安全防護措施的情況下，違規(guī)卸載危險品。 （5）玉溪金信酒精經(jīng)銷儲運有限責任公司未經(jīng)過具有危險貨物承運資質的單位安排，違法委托不具備危險化學品經(jīng)營資格的云F56252車主高樹紅進行酒精銷售，違法將酒精銷售給不具備危化品經(jīng)營資質條件的昆明市官渡區(qū)福萍食用酒精銷售部。 （6）澄江縣磷化工華業(yè)有限公司運輸分公司雖然取得危險貨物道路運輸許可，但在實際經(jīng)營管理過程中放任對掛靠車輛的管理，對云F56252罐車失管，任由車主高樹紅自行安排，未履行對掛靠車輛的營運安全管理職責。 （7）云南中保聯(lián)誠保安服務有限公司對派駐東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心市場保安管理、培訓和安全檢查不到位。相關保安人員不具備安全管理和事故隱患排查能力，平時的安全檢查流于形式，未能對市場存在的危險源和火險隱患進行有效檢查和管理， 也未向政府相關監(jiān)管部門報告。對值班保安人員在危險物品和危險裝置鄰近動火取暖放任不管，導致泄漏酒精因火源引燃發(fā)生事故。 2.相關部門監(jiān)管履職不到位 （1）官渡區(qū)農(nóng)林局、昆明市發(fā)改委（昆明北京招商分局）將云南楚龍農(nóng)業(yè)發(fā)展有限公司招商引資到官渡區(qū)，并與其簽定了《招商引資服務協(xié)議書》，但未履行協(xié)助做好東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心項目建設相關手續(xù)和跟蹤服務督促。特別是在官渡區(qū)綜合行政執(zhí)法大隊在2010年8月18日下達《行政處罰決定書》（官綜罰字[2010]0001325號）后，官渡區(qū)農(nóng)林局、昆明市發(fā)改委（昆明北京招商分局）分別向官渡區(qū)關上街道辦事處和官渡區(qū)綜合行政執(zhí)法大隊出具《情況說明》，提出“請予支持招商引資項目，暫緩執(zhí)行處罰”，在一定程度上干預了行政執(zhí)法。 （2）官渡區(qū)城市綜合管理行政執(zhí)法局未嚴格按照有關法律法規(guī)要求，持續(xù)打擊該項目非法建設行為，致使東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心非法建成。官渡區(qū)綜合行政執(zhí)法大隊在行政執(zhí)法中，雖然下達了《行政處罰決定書》，但在執(zhí)行過程中，收到昆明市發(fā)改委（昆明北京招商分局）、官渡區(qū)農(nóng)林局出具的《情況說明》后，未堅持按有關法律法規(guī)、職能職責要求履行監(jiān)管執(zhí)法職責。 （3）官渡區(qū)相關職能部門在東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心項目建設、營運、消防安全監(jiān)管中，履行職責不到位。未按照有關法律法規(guī)、各自的職能職責對該商貿(mào)中心進行監(jiān)管、服務，致使該商貿(mào)中心長期存在建設、經(jīng)營、消防管理等多個環(huán)節(jié)違法違規(guī)行為。 3.安全生產(chǎn)日常檢查不深入、組織“打非治違”不力 （1）官渡區(qū)工商行政管理局、官渡區(qū)公安分局、官渡區(qū)消防大隊、官渡區(qū)城市綜合管理局、官渡區(qū)安全監(jiān)管局以及履行屬地監(jiān)管職責的官渡區(qū)關上辦事處、關上公安派出所等對東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心日常監(jiān)管中，安全檢查不深入；屬地監(jiān)管單位對檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患跟蹤督促整改不力。特別是在落實《云南省人民政府辦公廳關于開展安全隱患大排查大整治的通知》（云府辦明電〔2014〕4號 ）、《云南省人民政府辦公廳關于集中開展“六打六治”打非治違專項行動的緊急通知》（云府辦明電〔2014〕50號）、《中共云南省委辦公廳云南省人民政府辦公廳關于狠抓工作落實進一步做好當前安全生產(chǎn)和人員密集場所安全管理工作的緊急通知》（云辦發(fā)電〔2015〕2號）等工作部署和專項行動中，存在盲區(qū)和死角，導致“三合一”、“多合一”、非法儲存易燃危險品、消防設施設備不完善等安全隱患長期存在。 （2）官渡區(qū)政府“打非治違”工作不力。東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心從非法違法建設到非法營運長期存在，對市場內(nèi)長期存在的非法經(jīng)營危險品、“三合一”、“多合一”問題沒有深入研究，缺乏針對性的工作措施，對類似東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心違規(guī)建設和經(jīng)營的批發(fā)市場、綜合市場開展“打非治違”和專項整治不力，存在“死角”和“盲區(qū)”。

應急救援：

1.滅火救援情況。2015年3月4日4時38分，昆明消防支隊指揮中心接到報警，隨即啟動應急救援預案和全勤指揮程序，4時49分，消防首批救援力量到達現(xiàn)場。事故救援中，消防部隊共調(diào)集15個中隊、50輛消防車、212名官兵、10頭搜救犬。省消防總隊、市支隊全勤指揮部人員趕赴現(xiàn)場撲救、搜救人員和現(xiàn)場保障。截止3月4日9時，現(xiàn)場明火撲滅，為防止死灰復燃，消防部隊布置力量堅守現(xiàn)場。 2.事故應急處置情況。官渡區(qū)委書記楊志華、區(qū)長王忠第一時間到達現(xiàn)場組織救援處置。昆明市政府迅速啟動應急預案，成立了由市委書記任組長，市委副書記、常務副市長、分管副市長為副組長的事故處置工作領導小組到現(xiàn)場指揮，調(diào)集各方面力量組織事故救援，并及時疏散東盟聯(lián)豐農(nóng)產(chǎn)品商貿(mào)中心住戶及周邊群眾。 副省長兼省公安廳長張?zhí)适」矎d副廳長董家祿、胡祖俊,省消防總隊總隊長田國勇、政委肖梟,省安全監(jiān)管局副局長白良等領導及相關部門及時趕到現(xiàn)場指導事故救援和善后處置工作。省政府隨即成立張?zhí)笔￠L任總指揮長，省市相關部門參加的現(xiàn)場處置指揮部，指揮部下設現(xiàn)場救援、后勤保障、醫(yī)療保障、輿論引導、善后工作、事故調(diào)查6個組，按職責分工迅速開展工作。 3.應急救援評估。在整個事故救援過程中，各部門積極協(xié)作，出警及時，處置工作有效，火勢得到及時有效控制，共疏散群眾251人，搶救被困人員11人（1人在轉院途中死亡），搜索出遇難者遺體11具。人員得到及時疏散，未出現(xiàn)救援人員傷亡，有效減少了事故造成的損失。經(jīng)評估，本次事故救援處置行動成功。

防范措施：

（一）舉一反三，強化安全發(fā)展意識。昆明市、官渡區(qū)要深刻汲取“3·04”事故教訓，堅守“發(fā)展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，牢固樹立科學發(fā)展、安全發(fā)展理念和正確的政績觀。在招商引資、項目落地初期就要嚴格安全生產(chǎn)條件，嚴把準入關，從源頭杜絕安全隱患。在新建、改建、擴建項目時，必須依法依規(guī)進行安全條件論證，嚴格土地使用，合理規(guī)劃布局，依法許可、備案、登記等審批，不具備安全生產(chǎn)條件的，堅決停止建設。在市場（商戶）投入營運前，要嚴格各類審批驗收，未取得相關部門的審批手續(xù)或驗收不合格的，不能投入營運。 （二）理清職責，健全安全監(jiān)管責任體系。昆明市、官渡區(qū)黨委政府要進一步優(yōu)化政府機構設置、職能配置，理清各級黨委政府和有關部門安全監(jiān)管職責，明確安全生產(chǎn)領域具體監(jiān)管、綜合監(jiān)管和屬地監(jiān)管職責，防止和糾正“只審批不監(jiān)管”、“不審批就不監(jiān)管”的錯誤傾向。理清各職能部門對市場（商場）、易燃易爆等危險品的監(jiān)管職責，分清主次，防止出現(xiàn)脫管、漏管等問題。要進一步健全“五個全覆蓋”（即：黨政同責全覆蓋、一崗雙責全覆蓋、三個必須全覆蓋、政府主要負責人擔任安委會主任全覆蓋、各級安監(jiān)部門向同級組織部門通報安全生產(chǎn)情況全覆蓋）的安全生產(chǎn)責任體系。 （三）嚴格執(zhí)法，嚴厲打擊市場非法建設營運行為。昆明市、官渡區(qū)政府要組織相關部門對轄區(qū)內(nèi)市場（商場）進行一次清理整治。一是對已經(jīng)建成的大型集貿(mào)市場、專業(yè)市場要組織有關部門和專業(yè)機構進行全面清理，摸清底數(shù)，制定整治計劃，分門別類、分步實施。二是對各種歷史原因形成的先天性安全隱患逐一督促整改，不欠舊賬。三是對隱患突出，整改難度大的市場，堅決停業(yè)整頓、縮小規(guī)模，經(jīng)整改仍然不能滿足安全條件的，必須停業(yè)或者轉換項目功能。在對市場（商場）的安全監(jiān)管中，要依法治安，嚴格執(zhí)法，嚴厲打擊市場非法建設、違法營運等行為。 （四）重拳出擊，全力清剿火災隱患。昆明市、官渡區(qū)要結合國家、省關于消防安全工作的部署和安排，狠抓勞動密集型場所消防安全專項治理。針對本地區(qū)消防安全方面存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，督促企業(yè)嚴格“五落實”隱患整改責任制度，落實各級掛牌督辦制度。加強商城、市場、集生產(chǎn)經(jīng)營、儲存、居住為一體等人員密集場所消防安全專項治理工作，徹底清理整治“三合一”、“多合一”、消防設施設備不完善的市場、商場（商戶）等人員密集場所，做到檢查區(qū)域全覆蓋，查找問題全暴露，整改措施有力度，回訪落實見實效，切實消除火災隱患。對不履行消防安全監(jiān)管職責、監(jiān)管不力、不落實消防安全責任、濫用職權、徇私舞弊等行為，要嚴查嚴辦，重拳出擊，重典治亂，按“上限”處罰。 （五）加強宣教，強化全民消防安全防范意識。昆明市、官渡區(qū)要進一步加大消防宣傳教育培訓力度，結合企業(yè)和社會單位消防安全“四個能力”建設，狠抓消防安全管理人和重點崗位人員的消防安全培訓，提高單位檢查消除火災隱患的能力。通過政府發(fā)布公告，利用廣播、電視、報刊、互聯(lián)網(wǎng)等多種途徑廣泛宣傳消防法規(guī)和消防常識，向社會宣傳整治的意義、要求和措施，營造良好的社會輿論氛圍。充分發(fā)揮媒體監(jiān)督作用，及時曝光重大火災隱患和嚴重違法行為，公布查處典型案例，增強執(zhí)法警示作用，形成全社會關注、支持和參與隱患整治的強大聲勢。