事故經過：

2015年1月17日14時20分左右,中國化學工程第六建設有限公司北方華錦維保及其它維修工程項目部（以下簡稱六化建項目部）焊工馬萬元和管工王振豐，到熱電公司脫硫成品車間氨水箱頂部配制氨水箱尾吸器水管線三通管件，焊工劉海巖在地面負責動火監護和調整焊接電流。馬萬元、王振豐將尾吸器水管線法蘭拆開后，王振豐做三通管件安裝的準備工作，馬萬元焊接三通管件，因二人聞到有氨氣味從拆開的法蘭口處逸出，遂用白鐵皮將法蘭口遮蓋。14時50分許，王振豐突然聞到非常強烈的刺激性氨味，一邊喊“快走”一邊通過氨水箱過橋跑向北側工藝水箱頂部，隨即聽到身后巨大的爆炸聲，現場出現大量水霧，同時伴有強烈的刺激性氨味，待水霧稍微消散，王振豐發現焊工馬萬元側臥在距氨水箱5米遠的腳手架跳板上。

直接原因：

六化建項目部施工作業人員在未辦理氨水箱頂部動火安全作業證的情況下，違規在氨水箱頂部進行動火作業，違規將氨水箱尾吸器水管線法蘭拆開，致使氨水箱外空氣進入箱內、箱內氨氣溢出，拆開的法蘭口處以及氨水箱內氨氣與空氣形成爆炸性混合物，達到爆炸極限，遇到焊接作業明火引發爆炸，是導致事故發生的直接原因。

間接(管理)原因：

六化建項目部： 1. 施工作業現場安全管理不到位，沒有及時制止施工人員違規在氨水箱頂部動火作業行為。沒有明確交代動火部位以及禁止在二級動火證限定的動火部位以外的場所進行動火作業等事項。沒有對二級動火證上指定的動火監護人做安全交代。 2. 未按規定落實安全生產教育培訓制度，安全培訓流于形式，培訓內容不全面，對動火作業、危險辨識及應對措施等培訓不到位，培訓考核有偽造答卷行為。 3. 安全生產責任制不健全、落實不到位。動火作業人員隨意更換動火監護人；動火作業時，安全管理人員未到作業現場進行安全管理；二級動火證指定的動火監護人和作業時實際的動火監護人均沒有履行監護職責，沒有制止在二級動火證限定的動火部位之外場所動火作業行為。 熱電公司： 1.動火管理不規范。違反公司管理制度審批二級動火證，動火作業當天為星期六，未按照《動火作業安全管理制度》相關規定將原二級動火作業提級辦理一級動火作業手續。對外來施工人員沒有重點交代動火部位以及禁止在動火部位以外場所進行動火作業等事項。 2.對重點生產區域安全管理、安全巡查和外來施工單位動火作業管理不到位，未制止外來施工人員在氨水箱頂部違規動火作業。 3.對六化建項目部施工人員的安全培訓不到位。沒有對動火作業需要注意的事項和危險性進行重點培訓，培訓檔案不健全。

應急救援：

爆炸發生后，王振豐呼喚馬萬元時沒有得到應答，遂順著籠梯下到地面，同時撥打“120”急救電話求救，因現場氨氣味很濃，王振豐與陸續趕到現場的同事和熱電公司工作人員戴著防毒面具，從硫銨樓二樓窗口處將馬萬元抬進硫銨樓內，發現馬萬元頭部前額和后腦位置有傷口流血，人已昏迷，呼吸漸弱，立即采取人工呼吸等措施進行現場急救，馬萬元仍未清醒，經趕到現場的120醫護人員搶救無效死亡。

防范措施：

（一）六化建要認真吸取事故教訓，嚴格按規定落實區域安全生產主體責任，提高安全生產管理水平，按規定組織施工作業，配備足夠的安全生產管理人員，嚴格現場安全管理，及時消除事故隱患，預防生產安全事故發生。 1.要嚴格按照新修訂《安全生產法》和《遼寧省企業安全生產主體責任規定》的有關規定，健全和完善安全生產責任制度和各項安全生產規章制度，狠抓制度落實。 2.要嚴格按照有關規定，從培訓內容、培訓時間、嚴格培訓考核等方面，加強對從業人員的安全生產教育培訓，要重點培訓工作崗位存在的危險因素、防范措施和事故應急救援措施，強化應急演練，提高應急處置能力。 3.要督促從業人員嚴格按照法律法規、各項規章制度和操作規程作業，嚴肅、認真進行安全技術交底，必須在動火安全作業證確定的動火部位進行動火作業，不得隨意更改既定的工作任務分工，嚴禁隨意施工和違章作業。 4.要加強作業現場的安全監護，及時制止不按操作規程作業、不在既定動火部位動火作業等違法違規行為；加大現場安全管理和安全檢查力度，發現問題及時解決。 （二）熱電公司要高度重視安全生產工作，嚴格按照事故查處“四不放過”原則，認真吸取事故教訓，追究有關人員責任，強化安全生產管理工作，特別是對外包單位的安全管理，全面提升安全生產管理水平。 1.要認真吸取事故教訓，舉一反三，迅速在全公司認真、扎實地組織開展安全生產專項整治，并形成長效機制。排查事故隱患，查找自身和外包管理漏洞，分析出根本原因，落實主體責任，尤其要加強外包作業安全管理，強化制度落實，嚴禁“三違”行為發生。 2.要加強對生產區域尤其是重點防火防爆場所的安全管理，要嚴防外單位人員隨意在本單位生產區域停留、作業，要加強對動火作業等危險作業的安全管理和現場監護，確保作業人員按規定進行動火等危險作業。 3.嚴格按規定實施動火證的安全管理和審批，嚴格動火作業時間、動火部位、作業內容等情況的現場確認，嚴格安全措施的落實，審批時嚴格按照有關規定進行審查。嚴肅、認真、細致做好動火作業時重點注意事項的安全交代。 4.要強化外包單位作業人員的安全教育，在培訓時間、培訓內容等方面要確保符合國家有關規定；強化對作業現場的監督檢查和安全管理，督促外包單位依法依規組織施工和作業，杜絕違章作業、違章指揮和違反勞動紀律行為，堅決防止各類事故發生。