事故經過：

2014年12月31日，在建設試生產期間的車間三車軸裝配車間停產。車間主任杜寶全通知部分員工到車間進行盤點和維護檢修改造設備，并安排使用稀釋劑053（易燃易爆物品；經檢測，密度0.86g/cm3、閃點-26℃、爆炸極限0.9-7.5%，主要成分及含量分別為甲縮醛33.3%、三甲苯17.5%、甲醇12.94%、1-甲氧基-2-丙醇10.9%、醋酸丁酯8.3%等，平時作為車間三噴漆工序調漆用）清除車軸裝配總線表面油漆。7時30分起，87名員工陸續上班開始工作。期間，24人在裝配A、B線兩側使用稀釋劑053清潔作業；3人在裝配A線附近切割作業；5人準備在裝配B線附近燒焊作業；其他人員分別在盤點、劃地面標識線、維護檢修改造設備等；A線使用稀釋劑053約165公斤，B線使用稀釋劑053約150公斤，清潔過程中稀釋劑053流入到車軸總裝線的地溝內，揮發后與空氣混合直至到達最低爆炸濃度。9時28分許，梁少堅等人在裝配B線17號鋼柱對應的鋼構設備支架上安裝卷管器，使用電焊機燒焊，電焊熔渣掉落至裝配B線地溝內引發爆炸，隨后裝配A線地溝區域也發生爆炸。事故車間嚴重損毀，爆炸部位面積約1298平方米，屋頂坍塌面積約600平方米。事故當場造成17人死亡、33人受傷（其中1人因傷勢過重、經搶救無效于2015年1月2日傍晚死亡）。

直接原因：

事故車間流入車軸裝配總線地溝內的稀釋劑揮發產生的可燃氣體與空氣混合形成爆炸性混合物，遇現場電焊作業產生的火花引發爆炸。

間接(管理)原因：

1.富華公司安全管理不到位，安全生產主體責任不落實，對事故發生負有責任。 （1）不具備安全生產條件，違法從事生產經營活動。發生事故的廠房未組織建設工程竣工驗收、消防驗收，未申請環境保護竣工驗收，未履行建設項目安全設施“三同時”程序，擅自使用、從事生產經營活動。 （2）組織工人在不經安全驗收的車間使用易燃易爆物品清洗生產設備和地面，并且未采取可靠的安全措施。 （3）在未辦理審批手續、未清除動火現場易燃易爆物品前，在易燃易爆場所違規組織動火作業。 （4）未制定動火作業、易燃易爆物品使用等危險作業專門的安全管理制度。 （5）未在電焊作業場所、易燃易爆危險作業場所設置明顯的安全警示和標志、標識，未告知從業人員關于電焊作業、使用易燃易爆物品存在的危險因素、防范措施及事故應急措施。 （6）安全生產、消防安全教育培訓不到位。未落實從業人員安全生產三級培訓、消防安全教育培訓；主要負責人和安全生產管理人員不具備與本單位所從事的生產經營活動相應的防火等安全生產知識和管理能力；電焊作業人員未經專門培訓考核合格依法持證上崗。 （7）未依法建立隱患排查治理制度，未依法組織安全檢查和開展日常或專業性等隱患排查，未能及時發現并消除事故隱患。 （8）未依法設置安全生產管理機構或配備專職安全生產管理人員；落實安全生產及消防安全責任制不到位，未明確各崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容。 2.市場監督管理部門（安全監管）履職不力。順德區和勒流街道兩級市場監管局作為轄區安全生產綜合監管協調部門，對指導督促各鎮街、村居和有關職能部門開展安全生產隱患排查和執法檢查工作力度不足。特別是順德區市場監管局勒流分局通過簽訂責任書等方式，將安全生產日常巡查監管職能轉移給不具備任何監管和執法資格的村（居），造成對事發企業易燃易爆物品的儲存和使用監管、特種作業人員持證上崗監督、對企業主要負責人和安全生產管理人員進行安全生產培訓等事實上玩忽職守、流于形式。部分公職人員在事故發生后還授意相關人員在《順德區基層安全監督檢查表》（三份）上弄虛作假并知情不報，嚴重干擾和影響事故調查。 3.國土城建和水利部門（城市建設）履職監管不到位。順德區國土城建和水利局對轄區內未完成竣工驗收備案工作的監督、巡查不到位，對下級工作開展情況監督、檢查力度不足，沒能及時發現、制止和處罰富華公司違規使用建筑物行為。勒流街道國土城建和水利局對富華公司違規使用廠房進行生產的情況失察，沒有及時制止和處罰。 4.公安消防部門日常巡查不細致，消防安全宣傳培訓力度不足。順德區公安局防火大隊和公安消防大隊在開展消防安全監督檢查和消防安全宣傳以及指導、督促下級和有關單位做好消防安全教育培訓工作方面有待改進。 5.環境運輸和城市管理部門（環保）履職不到位。順德區環境運輸和城市管理局沒有對富華公司污染源情況進行過在線監控、檢查和執法，對富華公司廠房沒有申請環保驗收就投入試生產使用問題失察。勒流分局對富華公司環保違法問題監督、檢查不到位，沒有及時發現和上報有關情況。 6.人力資源和社會保障部門（勞動監察）監督指導工作不力。勒流街道人力資源和社會保障局在指導、督促富華公司積極配合社會保險執法檢查、勞動合同管理、有毒有害企業檢查報告等勞動監察工作方面力度不足。 7.順德區、勒流街道、江村村委會落實安全生產責任制不到位。協調、指導有關職能部門履行安全生產職責不力，對安全生產屬地管理和行業主管部門履行安全生產責任不到位等問題失察，對事發企業安全生產監督檢查流于形式。

應急救援：

12月31日9時28分，富華公司新廠車間三的車軸裝配車間發生重大爆炸事故后，企業負責人立即安排員工向順德區公安局110指揮中心報告，并組織員工參與事故先期處置，自救4名傷員。順德區110指揮中心接到警情后，立即指令轄區交警、巡警、消防部門和多家醫院救護車輛趕往現場展開救援；9時38分，公安民警到達現場參與救援；9時40分，勒流專職消防隊到達現場參與救援；9時46分，勒流醫院第一臺救護車到達現場參與傷員救治；10時04分，現場余火被撲滅；10時10分始，順德區、勒流街道及相關職能部門人員陸續抵達事故現場指導救援；11時06分，順德區消防特勤二中隊作為增援力量到達事故現場協助開展救援，并對事故現場進行清查；12時許，現場初步清查完畢。期間，順德區先后調集333名公安民警、消防指戰員，10輛消防車參與現場救援，共救出29名傷員；調度14臺救護車、200多名醫護人員參與傷者救轉治工作，全部傷員被立即送往順德區各醫院救治。現場救援結束后，順德區組織了事故現場防疫，檢查事故車間安全，防范發生次生事故。經評估，本次事故應急處置及時、有效。

防范措施：

（一）落實生產經營單位安全生產主體責任。富華公司及同類機械裝備制造業企業要把保護從業人員的生命安全放在首位，決不能以犧牲員工的生命為代價換取經濟效益；要按照法律法規的規定，認真落實建設項目工程質量、環境保護、消防安全以及安全生產等相關法律法規規定，依法依規建設和投入使用；要設置安全生產管理機構，或者依法配備專兼職安全管理人員，明確安全生產工作職責；要建立健全以安全生產責任制為核心的各項規章制度和各崗位操作規程，并保證落實；要開展事故風險分析，按規定設置風險公告欄、公告卡、安全標志、安全操作要點等內容，及時更新并建立檔案制定，制定應急預案并組織演練，做好應急準備；要加強崗位和設備、設施及其運行的安全檢查，發現隱患應當停止操作并采取有效措施解決，堅決防范違章指揮、違規作業、違反勞動紀律的行為；要把安全生產“一崗雙責”制度落實到生產、經營、建設管理的全過程，做到安全投入到位、安全培訓到位、基礎管理到位、應急救援到位，確保安全生產。 （二）加強企業檢維修作業、停產復產和易燃易爆物品使用管理。富華公司及同類機械裝備制造業企業要嚴格落實節日停產檢修和復產驗收安全制度，認真規范動火、用電、高處作業、吊裝等特種作業安全條件和審批程序；要做好設備設施的清理處置和維護保養，全面檢查或清空停產有關裝置、設備設施及管道內的危險物料。各類易燃易爆物品使用單位的建筑和場所必須符合《建筑設計防火規范》等有關規定，電氣設備必須符合防爆標準，生產設備與裝置必須設置消防安全設施并定期保養，易產生靜電的生產設備與裝置必須設置靜電導除設施并定期檢查，從業人員必須經培訓合格后上崗；要根據易燃易爆物品的種類、危險特性以及使用量和使用方式，嚴格控制和消除可燃物、著火源，落實預防措施，保證易燃易爆物品儲存、使用安全；要加強動火作業的現場監護，落實動火作業各責任人的職責和防火防爆措施，嚴禁在易燃易爆環境下違規動火作業。 （三）強化政府安全生產監管工作。各地特別是順德區各級黨委、政府及其有關部門要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發展理念，始終把人民群眾生命安全放在第一位，正確處理安全與發展、速度的關系，建立健全安全生產責任體系，堅守安全生產紅線，增強底線思維，切實抓好安全生產工作，做到黨政同責、一崗雙責、齊抓共管；要建立與本地區安全監管任務相適應的監管體系，進一步加強各級安全監管執法力量，解決基層安全監管人員配備不足、工作能力不強等問題；要把好準入和監督關，加強建設項目工程質量、環境保護、消防安全以及安全生產等方面的審批、核準、驗收、備案等；要科學制訂本地區、本部門重點監管單位名錄，做到分級負責、分類督導，依法切實履行本地區、本部門安全監管職責，杜絕以下放、委托、取消等方式“一放了之”、造成監管不落實的現象；要建立并落實依靠專家查隱患、促整改工作制度，通過政府向有實力的社會組織購買服務等方式，加強對生產經營單位關鍵部位、危險作業場所等督查檢查，督促其采取有效措施消除事故隱患，確保隱患排查治理工作取得實效。 （四）嚴厲打擊工程建設等各類非法違法行為。各地特別是順德區各級黨委、政府及其有關部門要針對本地區打非治違工作中存在的突出問題，依法嚴厲打擊各類生產經營單位未批準先動工以及未履行竣工驗收程序擅自交付使用試生產的行為，堅決遏制“先上車后補票”、甚至“不補票”的情況發生；嚴肅查處安全生產責任制不落實、安全生產和消防安全規章制度不健全、從業人員未經培訓合格上崗和需持證人員無證上崗、操作規程不完善，現場安全管理混亂，違章指揮、違規作業、違規使用易燃易爆物品等各類非法違法行為，特別要嚴厲打擊焊工、電工等特種作業人員無證上崗作業行為，規范安全生產法治秩序；要嚴格落實停產整頓、關閉取締、上限處罰和嚴厲追責的“四個一律”執法措施，集中整頓一批、處罰一批、停產一批、取締一批典型非法違法企業；要加大事故責任追究力度，依法嚴懲非法違法生產經營建設行為導致事故發生的責任單位及責任人。 （五）加強安全教育培訓工作。富華公司及同類機械裝備制造業企業必須牢固樹立“安全培訓不到位就是重大隱患”的理念，切實做到員工未培訓到位不能生產經營；要全面落實持證上崗和先培訓后上崗制度，實現“三項崗位”人員100%持證上崗，以班組長、新員工為重點的企業從業人員100%培訓合格后上崗；要強化實際操作和現場安全培訓，加強特種作業人員管理，未經培訓和取得特種作業操作資格證的，不得上崗作業，切實提高各類員工尤其是危險工序關鍵崗位員工的安全意識和操作技能。順德區委、區政府及其有關部門要加強安全生產培訓教育，對本地區各類生產經營單位及各級黨委、政府領導班子及各有關部門工作人員開展全面的安全生產能力培訓，做到“全覆蓋”；要采取多種形式普及安全生產法律、法規和安全生產知識，開展群眾性安全生產知識培訓宣傳；新聞、出版、廣播、電視等單位要加強安全生產公益宣傳，不斷提高全民安全素質，從源頭和根本上減少各類事故的發生。