事故經過：

11月16日18時30分左右，正值公司休息吃飯時間（企業夜班時間為19時），公司員工陸續進入北廠區工作，車間滿員人數為140人，當日車間當班人數129人，流水線南北兩側各60余人，正在進行裝箱作業，另有1名為不在本車間上班的本廠裝卸工，事故發生時正在車間打開水。

11月16日18時36分，龍源公司北廠區生產車間內流水生產線南側裝箱工姚文青發現正對面的8號恒溫庫頂部起火，火勢通過8號恒溫庫門迅速向車間蔓延，姚文青立即向車間外跑并大聲呼喊“著火了”。在車間內工作的員工迅速向東、西兩側逃生，隨后火勢蔓延至整個車間。逃出車間的員工迅速向企業負責人報告火情，企業組織員工利用廠區消火栓和滅火器進行滅火，并從冰池處營救員工，但火勢未得到有效控制。

直接原因：

龍源公司廠房非法建設，北廠區制冷系統供電線路敷設不規范、系統超負荷運轉、線路老化，致使8號恒溫庫內，沿西墻敷設的冷風機供電線路接頭處過熱短路，引燃墻面聚氨酯泡沫保溫材料。火焰煙霧從8號恒溫庫門躥出后，引燃了庫門上方的氨管道聚氨酯泡沫保溫材料、加工車間吊頂及房頂彩鋼板（中間填充物為聚苯乙烯夾芯板）和車間西側的包裝紙箱，火勢迅速蔓延。 造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是恒溫庫和廠房大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點低、燃燒速度極快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物具有引燃性）。二是恒溫庫頂層為可燃物葦簸，車間吊頂采用可燃材料PVC。三是車間內有大量包裝紙箱，可燃物較多。四是整個車間全部連通，火災發生后，火勢迅速蔓延至整個車間。 造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢從起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料、PVC等材料大面積燃燒，產生高溫有毒煙氣。二是事故車間為非法建設，無土地、規劃、建設等審批手續，廠房未經消防驗收備案，車間內逃生通道不符合規定要求，火災發生時人員無法及時逃生。三是龍源公司未對員工進行安全培訓，未組織應急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。

間接(管理)原因：

1.龍源公司安全生產主體責任不落實 （1）著火廠房為非法建筑。該企業非法使用土地、非法建設廠房、未經消防驗收擅自投入使用。 （2）存在嚴重消防安全隱患。著火廠房消防安全疏散通道不符合規定，缺少應急照明，廠房內電氣線路老化、敷設不規范，鋼結構車間未作防火處理，恒溫庫內大量使用非阻燃性聚氨酯泡沫和聚苯乙烯保溫材料，頂層為可燃葦簸吊頂，車間內吊頂為可燃PVC，車間內紙箱包裝物等可燃物較多且占用疏散通道。 （3）安全管理混亂。企業消防安全制度和操作規程不健全，安全工作無專人負責，并因員工流動性大等原因，企業內部管理松散，安全生產和消防安全責任制未得到有效執行和落實。 （4）消防安全意識淡薄。未對員工進行消防安全培訓，未組織開展疏散和逃生演練，員工缺乏消防安全知識和逃生自救能力。 2.公安消防部門履行消防監督管理職責不力 （1）化龍鎮派出所貫徹落實消防安全責任制不到位，未認真履行全鎮消防安全監管工作的職責；把龍源公司作為“九小場所”進行管理，未將該企業作為勞動密集型農產品加工企業季節性大量臨時用工的實際情況，及時上報壽光市消防大隊予以重點監管；對龍源公司開展日常消防安全監督檢查不到位，重處罰，輕整改，對檢查發現的消防安全隱患督促整改不力；對勞動密集型企業組織開展消防演練、宣傳教育不夠。 （2）壽光市公安消防大隊督促指導開展轄區內勞動密集型農產品加工企業火災隱患排查治理工作不力，未督促龍源公司補辦事故廠房相關消防法律手續并列為消防安全重點單位實施重點監管；未認真履行監管職責，對檢查中發現龍源公司存在的安全隱患問題下達相關法律文書后，沒有按規定予以復查落實，致使安全隱患沒有進行整改消除；在指導化龍鎮派出所開展日常消防監督檢查工作方面不深入、不細致，雙方溝通銜接不到位；未指導化龍鎮派出所對龍源公司定期進行消防安全教育培訓。 （3）濰坊市公安消防支隊督促指導壽光市政府落實消防安全責任制不到位；對消防大隊未認真履行監管職責，未能按照規定和程序復查督促企業整改落實問題失察。 3.負有安全生產監管職責部門履行安全生產監管職責不到位 （1）壽光市農業局未認真履行農產品加工行業安全生產主管部門職責。未認真落實“管行業必須管安全”、“管業務必須管安全”、“管生產經營必須管安全”要求，對農業行業安全生產工作重視程度不夠，未對龍源公司安全生產進行監督檢查，安全生產教育督導不力、指導不到位。 （2）化龍鎮安監所貫徹落實安全生產法律法規和上級部署要求不力，安全生產工作標準要求不高；日常監督檢查不到位，安全生產隱患排查整治不細致，對檢查中發現的龍源公司安全生產隱患跟蹤督促整改、糾正制止不到位；對壽光市安監局2013年8月檢查龍源公司時指出的安全隱患督促整改不力，未按要求上報整改情況。 （3）壽光市安監局貫徹落實上級部署要求不到位，對2013年8月檢查龍源公司時指出的安全隱患督促整改不力，綜合協調農產品加工行業主管部門履行依法監管責任不力；督促指導化龍鎮政府開展安全生產屬地監管不到位。 4.國土、建設部門對違法占地和違法建設監管不力、指導督促不到位 （1）壽光市國土資源局履行土地管理責任落實不到位。對龍源公司違法占用土地行為巡查制止、執法檢查失職，2007年和2012年對龍源公司違法占地行為處罰時，已發現火災事故的北廠區東側違法占地的情況，但未對發生火災事故的地區進行查處。在歷年組織開展的土地礦產衛片執法監督檢查、違法違規用地專項整治等專項活動中均未對龍源公司進行查處。對龍源公司違法占地處罰后續整改工作落實不力，在龍源公司非法占地處罰既未落實又未申請法院強制執行情況下，就予以結案，導致火災事故的廠房違法占地事實仍存在。 （2）壽光市住房和城鄉建設局履行建設工程安全生產監督管理職責不到位。對村鎮各類工程建設項目的審查、審批工作開展不力，對龍源公司非法建設未組織竣工驗收、未辦理建筑施工許可等問題失察；對龍源公司未批先建、手續不全廠房長期存在的違法行為失察。 （3）化龍鎮裴嶺村任由龍源公司非法占用農田違規建設，未及時進行勸阻并向上級政府和有關部門匯報。 5.地方政府安全生產監管職責落實不力 （1）化龍鎮政府對轄區企業安全生產、消防安全工作組織領導不到位，對轄區安全隱患排查整治不徹底，對排查中發現的龍源公司存在的安全隱患督促整改不力；安全生產、消防安全工作崗位職責分工不夠明晰；組織開展消防安全宣傳教育不到位，鎮消防安全應急預案可操作性不強，督促企業開展消防應急演練不到位。 （2）壽光市政府未牢固樹立科學發展安全發展理念，重經濟發展、輕安全生產，安全生產責任制落實不到位，貫徹執行國家安全生產法律法規、政策規定以及上級的部署要求不力，督促企業落實安全生產主體責任、政府及職能部門履行安全生產監管職責不到位，對安全生產工作和專項治理及隱患排查整治領導組織不力，安全生產大排查、大整改不深入、不細致，存在盲區、死角，未能及時解決龍源公司存在的重大火災安全隱患。 （3）濰坊市政府貫徹落實科學發展安全發展理念不到位，督促指導壽光市人民政府及濰坊市有關部門依法履行監管職責不到位。

應急救援：

18時41分,壽光市公安消防大隊接到報警后，第一時間調集力量趕赴現場處置。濰坊市、壽光市人民政府接到報告后，迅速啟動應急預案，濰坊市、壽光市黨政主要負責同志和其他負責同志立即趕赴現場，組織調動公安、消防、特警、衛生等有關部門和單位參加事故搶險救援和應急處置，先后調集消防官兵160余名、公安干警150余名、城管人員100名、化龍鎮機關干部50名、企業專職消防員20名，出動消防車27輛、企業專職消防車3輛、醫療救護車11輛、工程車11輛，共同參與事故搶險救援和應急處置。在施救過程中，共組織開展了21次現場搜救，經排查確認事故發生時車間當班員工129人，99人逃生，18人死亡（1名裝卸工，事故時在車間打水），13人受傷。火災于當日23時10分被撲滅。 事故發生后，企業制冷工為防止制冷設備損壞、液氨泄漏，佩戴防毒面具進入制冷間，切斷了制冷系統電源。事故現場滅火救援結束后，事故現場恒溫庫、冰池和氨管道仍存有液氨。由于部分管道過火后彎曲、塌落，火場高溫使管道內液氨氣化、壓力升高（現場檢測為0.7MPa，正常運行壓力0.2MPa以下）。調查組組織制冷專家和化工專家，制定了液氨回收處置方案，于21日10時開始回收處置制冷系統中的液氨，至21日17時30分，系統中液氨抽移完畢，共抽出液氨5.26噸，全部導出并運送至安全地點。22日下午氨制冷系統中的氨氣吸收完畢，并用水進行沖洗。 當地政府已對殘留現場的胡蘿卜進行了無害化處理，并對事故現場反復消毒殺菌。

防范措施：

（一）牢固樹立安全發展理念。濰坊市、壽光市要切實提高對安全生產極端重要性的認識，牢固樹立安全發展理念，落實科學發展觀、正確的政績觀，強化紅線意識和底線思維，堅決防止和糾正一些地方、部門和單位重發展、輕安全的傾向。要堅持發展必須安全、不安全不發展，真正把安全生產納入地區經濟社會發展的總體布局中去謀劃、去推進、去落實。濰坊市、壽光市各級各有關部門和各企業單位要深刻吸取事故沉痛教訓，舉一反三，下大力氣加強安全生產尤其是消防安全工作。要嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，加強各行業領域的安全監管，每個生產經營單位都必須明確一個監管部門，切實落實安全監管責任。各級黨委、政府要定期研究分析安全生產形勢，及時發現和解決存在的問題，堅決打擊企業的非法違法建設生產經營行為，嚴防各類事故發生。 （二）嚴格落實企業安全生產主體責任。各類生產經營單位，特別是中小企業、農產品加工企業、勞動密集企業，要學法、守法，堅決貫徹執行消防、國土、規劃、建設和安全生產等方面的法律法規，依法依規組織生產經營建設活動。要真正落實企業安全生產法定代表人負責制和安全生產主體責任，建立完善安全管理體系，明確責任，完善各項規章制度，并落實到日常工作中。要堅決克服重效益、輕安全的思想，嚴格落實安全生產“三同時”制度，保證安全投入，加強安全教育培訓和應急管理，加強應急預案編制和應急演練，提高員工應急逃生和應對處置事故災難的能力。所有勞動密集型企業必須定期進行有針對性的應急逃生演練。 （三）加強消防安全管理。濰坊市和壽光市人民政府及其有關部門要強化安全生產工作，切實做到安全設施“三同時”落實到位。要對本地區農產品加工企業、勞動密集型企業逐個進行排查，全部登記造冊。對未經消防驗收（備案）擅自投入生產的單位，一律依法從重處罰，一律依法強制整改。要落實基層的消防安全責任制，深入開展公眾尤其是從業人員消防能力提升工作，加強人員密集場所的安全管理與監督，依法關閉取締易引發火災的“三合一”、“多合一”廠點、作坊。強化消防安全日常管理，加大監督檢查頻次、力度，發現問題，采取斷然措施，加以糾正，必要時可以依法采取停電等措施，強制違法單位停止違法行為。工商、食藥、農業、商檢等相關行政許可部門要加強與消防部門的溝通，在實施行政許可時，要對企業消防驗收情況進行核實。 （四）強化工程項目建設的監管工作。濰坊市和壽光市政府及其有關部門，要監督所有建設工程的業主、設計單位、施工單位、監理單位嚴格遵守國家基本建設相關法律法規規定和程序，遵守建設管理流程，依法進行項目工程建設。工程建設領域相關監督管理部門要認真履行職責，依法依規行政，加強日常監管和行政執法，全面排查和解決工程建設領域的突出問題，嚴厲查處未批先建，無資質設計、施工、監理，以及非法轉包分包、出借資質等違法違規行為。國土資源管理部門要嚴格土地執法監察工作，對非法違法用地實施“零容忍”，該強制執行的堅決強制執行，決不能“一罰了之”，確保整改措施落實到位。 （五）開展全省安全隱患大排查、大整治。集中時間，突出重點行業領域，開展全省安全隱患大排查、大整治工作。消防領域立即組織對火災高危單位，進行一次消防安全大檢查，大檢查要突出農產品、食品、藥品、鞋帽、紡織生產加工為主的勞動密集型企業、外來工集中企業、村辦企業、民營企業和監管薄弱企業。對保溫材料不符合防火要求、供電線路敷設不規范、安全出口設置不合理或堵塞、消防設施不符合要求的，一律責令停產整頓，并落實人員緊盯到底，杜絕“一查了之”，確保隱患整改到位，防止類似事故再次發生。