事故經過：

2014年9月3日，寧夏捷美豐友化工有限公司因氨壓縮機高壓缸干氣密封泄漏量大，停氨壓縮機進行搶修；9月5日，氨壓縮機置換合格，交付鉗工檢修；按捷美公司搶修計劃，同時將01E0507、01E0508安全閥進行拆裝檢測調校。9月6日16時，氨壓縮機高壓缸干氣密封檢修完畢，氨壓縮機建立干氣密封系統、油循環；9月7日凌晨4時30分 01E0507、01E0508安全閥調校合格回裝完畢。8時25分氨壓縮機建立水系統正常、真空系統正常；9時35分氨壓縮機開始引氨置換；暖管合格后14時40分啟動開車程序，氨壓縮機開始按規程開車啟沖轉、升速。15時40分氨壓縮機伸縮過程中一段氨冷氣壓力最高漲至0.9216MPa后安全閥起跳。15時45分主控人員劉杰從監控攝像頭發現，位于廠東南角氨火炬頂部有大量氣液夾帶物噴出，并有液體隨著火炬管壁下落、擴散，造成火炬周邊空氣中氨濃度驟升。

直接原因：

中國成達工程有限公司設置在殼側設備出口管線上（保護二手設備）的01E0507和01E0508安全閥均為氣液兩相，在氨蒸發器01E0507安全閥PRV-01E0507起跳后，液氨直接進入氨事故火炬管線，加之氨事故火炬未按國家強制性標準《石油化工企業設計防火規范》（GB50160-2008）要求在氨事故放空管網系統上設計、安裝氣液分離罐，致使液氨從事故火炬口噴出，氣化后迅速擴散。

間接(管理)原因：

1.氨事故火炬系統是重要的安全設施，中國成達工程有限公司編制的寧夏捷美豐友化工有限責任公司建設項目安全設施設計專篇中未分析氨事故火炬系統存在的風險并提出相應的預防措施，也未明確氨事故火炬系統的設備選型和設備一覽表，存在嚴重的設計缺陷。且在寧夏捷美豐友化工有限責任公司項目的總體設計和火炬系統設計審查中存在著交待不清、責任不清和設計缺陷。 2.寧夏捷美豐友化工有限責任公司安全生產主體責任不落實。 一是安全生產責任制不健全，缺少公司董事長、分管安全生產工作的公司領導等關鍵崗位的安全生產責任制； 二是對火炬系統EPC總承包商的設計資質審查把關不嚴，允許未在自治區住房和城鄉建設廳辦理區外勘查設計（施工、監理）企業進寧項目登記備案手續的陜西金黎明石化工程公司和北京華旭工程項目管理有限公司在我區境內承攬工程建設項目；且陜西金黎明石化工程公司僅具有二級壓力容器設計資質，存在超越其設計資質等級許可的范圍承攬工程設計的違法行為。北京華旭工程項目管理有限公司沒有嚴格依照法律、法規以及有關技術標準、設計文件和建設工程承包合同對火炬系統工程質量實施監理，未及時發現工程設計不符合建筑工程質量標準或者合同約定的質量要求。 三是裝置中交和開車前組織的“三查四定”（指查設計漏項、查施工質量、查未完工項目；定流程、定方案措施、定操作人員、定時間）工作不嚴謹，沒有發現設計及施工漏項；系統檢修后開車，沒有按國家安全監管總局《關于加強化工過程安全管理的指導意見》要求進行開車安全條件表單逐項確認。 四是對勞務外（分）包單位統一管理和協調不到位，寧夏天化后勤服務有限公司勞務派遣工安全培訓特別是應急知識培訓教育不到位，職工缺乏自救、互救知識；四川瀘天化股份有限公司技術服務部生產裝置開停車組織系統不健全、事發當日關鍵崗位的管理人員不在崗，現場安全管理不到位，且開車前檢查工作沒有作記錄。 五是企業應急處置不及時，事發后，沒有及時對廠外過路車輛及群眾進行疏散，導致企業職工和廠外（公路）過路人員急性氨中毒。

應急救援：

事故發生后，寧夏捷美豐友化工有限公司立即啟動了應急救援預案，成立了預防處理組、急救處理組、協調組及信息發布組等4個小組進行應急處置。一是對生產裝置進行緊急停車，聯系醫院救治中毒人員；二是采取噴水方式對灑漏的氨水進行稀釋，在廠區內上下風向對空氣中的氨氣濃度進行監測，對事故現場進行了封鎖，疏散了無關人員；三是向寧東基地管委會和有關部門匯報事故情況。 寧東基地管委會9月7日下午17時接事故報告后，立即啟動事故應急響應，成立應急處置小組，組織寧東環保局、安監局、社會事務局、寧東鎮人民政府等單位趕赴現場進行處理。自治區安監局17時50分接到報告后，局值班領導帶領相關技術專家分兩路趕赴現場和寧東中心醫院指導開展事故救援、人員搶救及指導事故調查工作。寧夏醫科大學總醫院及寧東中心醫院接收傷員后，快速組織醫療救援隊伍，開辟綠色通道對傷員進行救治。寧東環保局連續對事故周邊區域有毒氣體進行監測，截止22時最后一次監測未檢出氨氣等有毒氣體，周邊環境空氣質量已達標并恢復正常。 事故造成65人先后到醫院治診，其中，在醫院接受治療的55人（自治區人民醫院12人，寧夏醫科大學總醫院29人，寧東中心醫院14人）；未在醫院接受治療的10人（9月7日到寧東中心醫院就診，因癥狀輕微，沒有接受治療就離開醫院，后由寧東中心醫院聘請寧夏醫科大學總醫院的專家逐一電話隨訪，均未發現明顯癥狀）。 在醫院接受治療的55人中，被診斷為急性氨中毒41人（重度中毒者4人，中度中毒者19人，輕度中毒者18人），氨刺激反應者14人。經全力救治，截止9月28日，中毒人員已全部康復出院。 事故造成大約1000株樹木、2000平方植被受損枯黃。

防范措施：

該起事故給國家和人民生命財產安全造成了較大損失，影響嚴重，教訓深刻。為防止類似事故再次發生，事故調查組建議： （一）認真吸取事故教訓。寧夏捷美豐友化工有限公司要認真吸取事故教訓，嚴格落實安全生產主體責任，要針對此次事故暴露出的問題，舉一反三，全面開展隱患排查和風險辨識工作，認真查找存在的事故隱患，防止類似事故的再次發生。要修訂完善安全生產各項規章制度、安全操作規程，進一步明確各級管理人員、從業人員的職責，將安全責任層層分解落實到每個崗位，切實強化企業安全生產基礎管理，努力實現安全生產精細化管理。要消除工程質量缺陷。項目設計單位應依據《安全生產法》、《職業病防治法》及《石油化工企業設計防火規范》（GB50160-2008）等規定，進一步補充完善該項目的安全與職業衛生設施設計及相應的安全防護措施；并盡快對工程質量存在的缺陷進行修復完善。 （二）組織開展化工企業排放和火炬系統對標檢查。各地要按照自治區安全監管局《關于寧夏捷美豐友化工有限公司氨氣中毒事故的通報》（寧安監危化〔2014〕136號）的要求，組織化工企業開展排放和火炬系統對標檢查，按照總局《關于加強化工過程管理的指導意見》和《關于加強化工企業泄漏管理的指導意見》，結合正在開展的“六打六治”專項行動和自治區安全生產“十大專項行動”，重點對照《化工企業安全設計管理導則》（AQ/T3033）、《石油天然氣工程設計防火規范》（GB50183）等相關標準規范，查設計缺陷、設備缺陷，查安全儀表、閥門完好可靠情況，查自動控制系統的運行狀態，并對重點部位、關鍵裝置進行安全風險評估。進一步加大公共安全隱患的排查力度，對化工生產、經營、儲存、運輸環節存在的可能危及公共安全的問題，逐一制定應急處置措施和應急預案；細化工作計劃和安全措施，嚴格檢維修安全管理。 （三）切實加強安全教育培訓工作。進一步加強從業人員安全教育培訓，尤其加強危險化學品從業單位、作業人員和救援人員（含勞務派遣人員）應急知識的培訓，使其了解中毒、窒息等可能發生事故的特點、危害性，掌握自救互救知識，防止盲目施救。要加強對從事維修作業的臨時工、農民工、外包單位人員的安全生產和應急知識培訓，提高安全意識和應急處置能力。各類生產經營單位，尤其是從事危險作業的單位，要嚴格執行領導和工程技術人員值班值守制度，嚴格動火、進入受限空間等安全作業許可，加強試生產、開停車安全管理和泄漏安全管理，加強現場巡檢和重要參數監控。 （四）切實加強事故應急工作。各級政府和有關部門要針對本行政區域內危險化學品企業特點，制定有針對性的應急預案特別是急性工業中毒應急預案，定期組織開展應急演練，不斷健全和完善應急預案，并做到企業應急預案與地方政府應急預案相銜接。建立危險化學品應急專家隊伍，加大應急投入，完善應急物資和應急裝備儲備，提高危險化學品事故應急處置能力。各市、縣（區）安監局要督促引導轄區內企業結合自身特點，有針對性地組織開展應急演練，使作業人員掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相關應急預案內容，提高企業和從業人員的應急處置能力。 （五）切實加強寧東能源化工基地的安全監管。寧東能源化工基地是我區的重要工業基地，高危行業集中，安全風險大，寧東能源化工基地管委會要按照安全生產“一崗雙責”和“屬地監管”的原則，認真履行安全監管職責，建立健全安全監管（含職業衛生監管）機構，切實加強對園區內各企業的日常安全監管，積極推進化工園區的一體化管理。盡快理順寧東“ 110”和“120”接警和應急救援體制，切實做好生產安全事故應急處置和救援工作。各級政府要根據國務院安委會辦公室《關于加強開發區安全生產工作的通知》（安委辦明電〔2014〕21號）和化工園區安全管理的有關要求，編制安全發展規劃，開展園區安全評價，加強對工業園區安全生產工作的協調、指導和監督檢查，規范園區安全監管工作，確保工業園區尤其是化工園區的安全穩定。