事故經(jīng)過(guò)：

2014年9月1日，管網(wǎng)公司生產(chǎn)科按照熱力總公司大修改造計(jì)劃，向北部管網(wǎng)所下達(dá)唐山市路北區(qū)陶然居小區(qū)外網(wǎng)熱力閥門(mén)井分段閥門(mén)（直徑500㎜）更換任務(wù)。9月3日，管網(wǎng)公司經(jīng)理孫國(guó)新安排公司生產(chǎn)副經(jīng)理王海濤、北部管網(wǎng)所所長(zhǎng)李云龍會(huì)同熱力總公司供熱處副處長(zhǎng)陳震到陶然居小區(qū)外網(wǎng)熱力閥門(mén)井，測(cè)量該井及井室尺寸、管間距。16時(shí)左右，3人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，在對(duì)井室進(jìn)行20分鐘強(qiáng)制排風(fēng)，并使用氣體探測(cè)儀（ADY-4）對(duì)井室內(nèi)氣體進(jìn)行檢測(cè)后，李云龍下到井室內(nèi)進(jìn)行了測(cè)量。9月4日13時(shí)30分，北部管網(wǎng)所所長(zhǎng)李云龍、副所長(zhǎng)李波、班長(zhǎng)趙宗華、工人張秀彥和司機(jī)高韻征一行5人從所里出發(fā)，到陶然居小區(qū)外網(wǎng)熱力閥門(mén)井進(jìn)行分段閥門(mén)更換前的泄排水作業(yè)。13時(shí)45分左右，5人到達(dá)陶然居小區(qū)外網(wǎng)熱力井。作業(yè)前，李云龍向大家明確了安全注意事項(xiàng)。隨后，李云龍、李波、趙宗華和張秀彥開(kāi)始進(jìn)行泄排水作業(yè)前的設(shè)備、物資準(zhǔn)備工作。首先使用軸流風(fēng)機(jī)（T35-11，2.2KW）對(duì)井室內(nèi)氣體進(jìn)行置換。14時(shí)05分左右，氣體置換完畢后，李云龍使用氣體探測(cè)儀對(duì)井室內(nèi)氣體進(jìn)行了檢測(cè)，未發(fā)現(xiàn)異常情況。隨后，4人將兩臺(tái)潛水泵（YBX15-1.5-2.2）放至井室內(nèi)。14時(shí)10分左右，李云龍安排趙宗華下到井室內(nèi)，將兩個(gè)管道（供水管、回水管，直徑500㎜）上的泄水閥門(mén)和放氣閥門(mén)打開(kāi)。14時(shí)20分左右，趙宗華將泄水閥門(mén)和放氣閥門(mén)打開(kāi)后回到地面，之后開(kāi)始進(jìn)行排水作業(yè)。14時(shí)50分左右，因閥門(mén)泄水量較小，無(wú)法滿足兩臺(tái)潛水泵正常負(fù)荷，于是李云龍安排趙宗華再次下到井室內(nèi)，將泄水閥門(mén)和放氣閥門(mén)進(jìn)一步開(kāi)大。14時(shí)55分左右，趙宗華將泄水閥門(mén)和放氣閥門(mén)開(kāi)大后回到地面。17時(shí)30分左右，李云龍通知收工，在李波將潛水泵電源切斷后，李云龍安排趙宗華到井室內(nèi)關(guān)閉泄水閥門(mén)和放氣閥門(mén)。17時(shí)40分左右，趙宗華做好相關(guān)準(zhǔn)備工作后，下到井室內(nèi)準(zhǔn)備關(guān)閉閥門(mén)時(shí)，突然暈倒。17時(shí)42分左右，在井口邊負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)的李云龍發(fā)現(xiàn)趙宗華暈倒，在未采取任何防護(hù)措施的情況下，貿(mào)然下井施救，暈倒在井室內(nèi)。17時(shí)45分左右，李波發(fā)現(xiàn)情況后，依然在未采取任何防護(hù)措施的情況下下井施救，也暈倒在井室內(nèi)。

直接原因：

唐山市整個(gè)供熱管網(wǎng)相通，自3月下旬停止供暖后，管網(wǎng)內(nèi)存水逐漸流失，空氣不斷進(jìn)入，隨著供熱管網(wǎng)內(nèi)不斷發(fā)生氧化反應(yīng)，氧氣被大量消耗，致使管道內(nèi)氧含量逐漸降低，管道氣體內(nèi)氮?dú)馑急壤饾u上升。事故發(fā)生的陶然居小區(qū)熱力管網(wǎng)閥門(mén)井處于市內(nèi)相對(duì)較高的管段，致使缺氧氣體在此段積聚，當(dāng)管道泄水閥門(mén)和放氣閥門(mén)打開(kāi)后，管道內(nèi)積聚的缺氧氣體逸出，致使井室內(nèi)嚴(yán)重缺氧。趙宗華在未對(duì)井室內(nèi)氣體進(jìn)行檢測(cè)的情況下，下井關(guān)閉閥門(mén)，因缺氧窒息死亡，這是事故發(fā)生的直接原因。 李云龍、李波在不明原因情況下，未采取任何防護(hù)措施，貿(mào)然下井施救，導(dǎo)致二人相繼窒息死亡，是導(dǎo)致本次事故擴(kuò)大的直接原因。

間接(管理)原因：

1.熱力總公司和管網(wǎng)公司隱患排查治理工作不細(xì)致，對(duì)管道內(nèi)缺氧氣體逸出的隱患未能有效預(yù)見(jiàn)，并制定預(yù)防性措施。 2.熱力總公司和管網(wǎng)公司安全管理不到位，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)違章作業(yè)、冒險(xiǎn)施救行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和有效制止。 3.熱力總公司和管網(wǎng)公司安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，違反安全操作規(guī)程，在未對(duì)井室內(nèi)氣體檢測(cè)的情況下，便貿(mào)然下井作業(yè)；在未采取可靠安全措施情況下，冒險(xiǎn)施救。 4.唐山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局未認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，安全監(jiān)管不到位。

應(yīng)急救援：

事故發(fā)生后，張秀彥立即通知司機(jī)高韻征，并撥打了“119”和“120”急救電話，同時(shí)電話向管網(wǎng)公司辦公室副主任劉宏志報(bào)告了事故情況。18時(shí)左右，“120”救護(hù)人員和“119”消防人員相繼到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)展開(kāi)救援。19時(shí)30分左右，李波、趙宗華、李云龍先后被救出。李波、趙宗華被送往唐鋼醫(yī)院、李云龍被送往唐山市工人醫(yī)院搶救。21時(shí)左右，三人經(jīng)搶救無(wú)效相繼死亡。

防范措施：

（一）熱力總公司和管網(wǎng)公司要舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，立即停止所有檢修作業(yè)，在全公司范圍內(nèi)全面開(kāi)展安全隱患大排查，徹底消除事故隱患，要對(duì)公司所轄管網(wǎng)進(jìn)行逐一排查，確保不漏一井、不漏一室。 （二）熱力總公司和管網(wǎng)公司要加強(qiáng)安全管理，進(jìn)一步完善受限空間作業(yè)操作規(guī)程，強(qiáng)化危險(xiǎn)區(qū)域作業(yè)過(guò)程的安全監(jiān)管，及時(shí)督促、檢查安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況，徹底杜絕違章作業(yè)行為。要進(jìn)一步加大安全生產(chǎn)資金投入，完善各類安全及應(yīng)急救援設(shè)備、設(shè)施，對(duì)獨(dú)立閥門(mén)井要合理加裝通風(fēng)排氣口，井室內(nèi)管道放氣口要加裝延長(zhǎng)軟管，確保為員工提供安全可靠的作業(yè)環(huán)境。 （三）熱力總公司和管網(wǎng)公司要加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)工作，特別要加強(qiáng)對(duì)受限空間作業(yè)人員的安全技能和安全知識(shí)的培訓(xùn)，確保員工熟知本崗位的安全操作技能，具備本崗位危險(xiǎn)因素的判斷識(shí)別能力，杜絕違章操作和冒險(xiǎn)作業(yè)。 （四）唐山市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)“管行業(yè)必須管安全”的要求，認(rèn)真履行安全監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)下屬單位的安全監(jiān)管和監(jiān)督檢查，真正做到安全生產(chǎn)監(jiān)管“全覆蓋”。