事故經過：

事故發生時間為2014年8月10日18時30分許，事發地點為青島萬福冷凍食品有限公司氨壓縮制冷機房。 8月10日下午18時30分許，在維修車間內的電工于某聽到“嘭嘭”類似鞭炮爆炸聲，當時以為是蒸汽管道開裂，從維修車間出來查看時，看到制冷機房東窗有白色煙霧冒出，他迅速往制冷機房跑，當跑到制冷機房旁邊時聞到氨味，他意識到是液氨泄漏了。這時也看到制冷操作工王某的對象李某在喊王某，并說王某可能還在制冷機房里面，于某就迅速跑到制冷機房控制室內戴上防毒面具，到制冷機房內尋找王某，進去后看到王某倒在制冷機房東南門的北側，頭朝北面部朝上，呈南北方向躺在地上，手腳舞動大口喘氣，于某就馬上抱住他的腿將他向門外拖，拖到靠近制冷機房東南門門口處，感覺防毒面具內的氨味很大，就自己先撤離出來尋找人幫忙。在這同時公司員工張某發現險情分別撥打了110、119、120等電話進行報警。

直接原因：

1、從公司制冷機房控制室電腦融霜操作溫度記錄表看，速凍機室內環境溫度電腦每隔10分鐘左右取值記錄一次，正常工作溫度為-33℃左右。17:40:06速凍機室內溫度為-26.8℃較正常工作溫度有所上升，說明融霜工作開始,至18:30:28溫度為15.6℃，表明速凍機一直處于融霜狀態，18:30事故發生后速凍機室內環境溫度因拉閘停電電腦沒有記錄。 公司《速凍機沖霜操作規程》規定自2012年3月開始，車間內速凍機在員工上班時間嚴禁用熱氨氣沖霜，只準用常溫水對速凍機沖霜，根據電腦融霜操作溫度記錄看，制冷操作工王某開始融霜時用常溫水融霜，因用常溫水融霜較慢，到18:30分左右融霜還未結束，而此時已快到交接班時間19:00了。王某為了趕在交班前完成速凍機融霜任務，擅自改用熱氨融霜，在不明確速凍機系統內是否還有液氨情況下，將回氣閥關閉，短時間內將大量熱氨氣通過回氣閥上部的回氣管道送入速凍機內融霜。 按照公司《速凍機沖霜操作規程》規定，水融霜操作無需對速凍機系統內液氨抽凈后才能進行水融霜操作，可以邊回抽液氨邊進行水融霜操作，將供液氨閥門關閉，回氨氣閥門開啟即可。當速凍機內的液氨經用水融霜操作氣化后，沿回氣管道回到低壓循環桶，而回氣管道因正常生產時溫度很低，由速凍機回來的氨氣通過低溫回氣管道后，一部分氨氣被冷卻液化，因用熱氨氣融霜時必須關閉回氣閥，結果在回氣閥上部的管道里集聚了部分液氨，王某盲目快速將大量熱氨氣送入該管道內，大量熱氨氣與液氨接觸，液氨瞬間氣化，壓力劇增形成液爆，液爆產生的巨大沖擊力沖擊到管道上方的彎頭上，形成應力集中，將彎頭下方的焊口全部撕裂，大量氨氣外泄，王某通過平臺逃生，在逃生過程中因吸入大量氨氣倒在制冷機房東南門附近。因此，制冷操作工王某在未確定是否抽凈液氨的情況下，違章采用熱氨融霜，形成液爆是導致事故發生的直接原因。 2、生產場所和設施、設備不符合安全生產條件。公司制冷設備是2003年3月和2006年3月分兩期安裝完成，公司制冷機房及廠房沒有通過消防驗收，制冷設備壓力管道沒有進行檢測，制冷系統設備陳舊落后，加之年久失修，維護管理不到位，帶病運行，是事故發生直接原因之一。

間接(管理)原因：

1、公司拒不執行政府液氨整治關停措施。2014年6月2日，萊西市安全生產委員會辦公室下發了《關于繼續開展涉氨制冷企業隱患整治的通知》（西安辦【2014】77號），對“三證（消防、質檢、工商）”不全的企業要求屬地鎮辦立即下達停產指令；2014年6月6日，水集街道辦事處下發了通知，要求轄區內包括青島萬福冷凍食品有限公司在內的涉氨制冷企業，未按要求在2014年5月30日前整改結束的立即停產停業整頓。青島萬福冷凍食品有限公司在未按照規定時間、規定標準全面進行液氨制冷改造，消除各類事故隱患的前提下，仍繼續使用液氨進行制冷作業，非法運行，是導致事故發生的主要原因。 2、企業主體責任不落實。公司安全生產責任制未層層簽訂，安全生產規章制度不健全，特別是公司未建立并實施負責人帶班制度。公司未按規定對員工進行安全培訓，也未組織員工進行有效的事故應急救援演練，公司安全制度缺失，安全管理不到位，是導致事故發生的重要原因。 3、關停整治工作責任落實不到位。水集街道辦事處于2014年6月6日下發了相關通知，街道辦事處未認真履行關停主體責任，跟進落實相關關停措施，致使關停指令未能得到有效落實，應該關停的企業仍然繼續從事生產作業，致使事故發生。依據青政發〔2013〕27號，市安監局、質監局作為涉氨制冷企業的安全監管部門，安全執法不夠嚴格。對發現的安全隱患在送達停產和隱患整改通知書后，跟蹤落實和督促整改不到位，是事故發生的又一原因之一。

應急救援：

接到事故報警后，市110、119、120等救援組織迅速調集人員和車輛趕赴現場進行搶險。市政府領導，市安全監管局、市應急辦和水集街道辦事處及有關部門的負責同志也迅速趕赴現場組織事故救援。18時45分許，消防車趕到事故現場立即利用高壓水槍對現場泄漏的液氨進行噴淋稀釋。公司員工于某、麻某（制冷機房操作工）穿戴重型防護服和消防隊員一起進入到制冷機房，把王某抬到了公司大門口的安全地點，接著趕到的120救護車，將王某送往萊西市人民醫院進行搶救，后又轉院到煙臺市萊陽中心醫院繼續進行搶救。8月11日凌晨4時煙臺市萊陽中心醫院判定王某死亡。

防范措施：

（一）青島萬福冷凍食品有限公司要認真吸取事故教訓，舉一反三，要聘請具有資質的安全機構對現有的安全設施、安全設備全面進行評估，重新審視本公司的安全設施、設備，認真排查和整改事故隱患，確保符合安全生產條件，經整改達不到安全生產條件的生產場所及其設施、設備堅決予以關停，嚴禁帶病運行、非法運行 (事故發生后，青島萬福冷凍食品有限公司將液氨制冷系統全部改為氟利昂制冷，改造工作將于2015年1月份完工，并通過相關部門驗收合格后投入使用.) 。 （二）公司要進一步規范安全責任制及安全管理制度，強化安全監管手段和措施，規范從業人員的安全生產行為。要按照規定加大對員工的教育培訓力度，將員工的培訓教育形成制度，納入計劃，使員工熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程，具備必要的安全生產知識，掌握本崗位的安全操作技能，要進一步強化事故應急救援預案的演練，增強預防事故和應急處理的能力。 （三）公司要按照生產安全事故的“四不放過”原則，以本次事故為教訓，深入開展安全生產培訓教育，要結合本企業特點，制定切實可行的安全生產管理規章制度，強化員工遵章守法的安全意識。公司應當建立單位負責人現場帶班制度，帶班負責人應當掌握現場安全生產情況，及時發現和處置事故隱患。堵塞各種安全漏洞，確保安全生產。 （四）水集街道辦事處要進一步明確屬地監管職責，依照安全生產的相關法律、法規、規章和有關規定，實施安全監督管理，全面落實安全責任，及時督促企業排查事故隱患及做好整改，全面加強對生產經營單位落實安全生產主體責任情況的監督檢查，防止生產安全事故的發生。 （五）進一步加大涉氨制冷企業整治力度。各鎮 (街)、相關部門要以此事故為戒，切實提高對涉氨企業整治工作的認識，要把涉氨制冷企業專項整治作為當前全市安全生產工作的重中之重，抓緊抓實。各整治責任單位要對已關停的涉氨制冷企業逐一核查，對已改用其他制冷介質的要逐一跟蹤確認，對停產全面整改的要監督整改到位；對邊生產邊整改的要全程監控，確保安全，絕不容許再次發生類似事故；對市政府明確要求關停的，要堅決按時限、按標準落實關停措施。