事故經過：

2014年8月2日7時，事故車間員工上班。7時10分，除塵風機開啟，員工開始作業。7時34分，1號除塵器發生爆炸。爆炸沖擊波沿除塵管道向車間傳播,揚起的除塵系統內和車間集聚的鋁粉塵發生系列爆炸。當場造成47人死亡、當天經送醫院搶救無效死亡28人，185人受傷，事故車間和車間內的生產設備被損毀。

直接原因：

事故車間除塵系統較長時間未按規定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統風機開啟后，打磨過程產生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內鋁粉受潮，發生氧化放熱反應，達到粉塵云的引燃溫度，引發除塵系統及車間的系列爆炸。 因沒有泄爆裝置，爆炸產生的高溫氣體和燃燒物瞬間經除塵管道從各吸塵口噴出，導致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。 原因分析： 由于一系列違法違規行為，整個環境具備了粉塵爆炸的五要素，引發爆炸。粉塵爆炸的五要素包括：可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。 1.可燃粉塵。 事故車間拋光輪轂產生的拋光鋁粉，主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅，拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米，經實驗測試，該粉塵為爆炸性粉塵，粉塵云引燃溫度為500℃。事故車間、除塵系統未按規定清理，鋁粉塵沉積。 2.粉塵云。 除塵系統風機啟動后，每套除塵系統負責的4條生產線共48個工位拋光粉塵通過一條管道進入除塵器內，由濾袋捕集落入到集塵桶內，在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。 3.引火源。 集塵桶內超細的拋光鋁粉，在拋光過程中具有一定的初始溫度，比表面積大，吸濕受潮，與水及鐵銹發生放熱反應。除塵風機開啟后，在集塵桶上方形成一定的負壓，加速了桶內鋁粉的放熱反應，溫度升高達到粉塵云引燃溫度。 （1）鋁粉沉積:1號除塵器集塵桶未及時清理，估算沉積鋁粉約20千克。 （2）吸濕受潮:事發前兩天當地連續降雨；平均氣溫31℃，最高氣溫34℃，空氣濕度最高達到97%;1號除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內鋁粉吸濕受潮。 （3）反應放熱：根據現場條件，利用化學反應熱力學理論，模擬計算集塵桶內拋光鋁粉與水發生的放熱反應，在拋光鋁粉呈絮狀堆積、散熱條件差的條件下，可使集塵桶內的鋁粉表層溫度達到粉塵云引燃溫度500℃。 桶底銹蝕產生的氧化鐵和鋁粉在前期放熱反應觸發下，可發生“鋁熱反應”，釋放大量熱量使體系的溫度進一步增加。 放熱反應方程式： 2Al+6H2O=2Al(OH)3+3H2 4Al+3O2=2Al2O3 2Al+Fe2O3=Al2O3+2Fe 4.助燃物。 在除塵器風機作用下，大量新鮮空氣進入除塵器內，支持了爆炸發生。 5.空間受限。 除塵器本體為倒錐體鋼殼結構，內部是有限空間，容積約8立方米。

間接(管理)原因：

1.中榮公司無視國家法律，違法違規組織項目建設和生產，是事故發生的主要原因。 （1）廠房設計與生產工藝布局違法違規。 事故車間廠房原設計建設為戊類，而實際使用應為乙類，導致一層原設計泄爆面積不足，疏散樓梯未采用封閉樓梯間，貫通上下兩層。事故車間生產工藝及布局未按規定規范設計，是由林伯昌根據自己經驗非規范設計的。生產線布置過密，作業工位排列擁擠，在每層1072.5平方米車間內設置了16條生產線，在13米長的生產線上布置有12個工位，人員密集，有的生產線之間員工背靠背間距不到1米，且通道中放置了輪轂，造成疏散通道不暢通，加重了人員傷害。 （2）除塵系統設計、制造、安裝、改造違規。 事故車間除塵系統改造委托無設計安裝資質的昆山菱正機電環保設備公司設計、制造、施工安裝。除塵器本體及管道未設置導除靜電的接地裝置、未按《粉塵爆炸泄壓指南》（GB/T15605-2008）要求設置泄爆裝置，集塵器未設置防水防潮設施，集塵桶底部破損后未及時修復，外部潮濕空氣滲入集塵桶內，造成鋁粉受潮，產生氧化放熱反應。 （3）車間鋁粉塵集聚嚴重。 事故現場吸塵罩大小為500毫米×200毫米，輪轂中心距離吸塵罩500毫米，每個吸塵罩的風量為600立方米/小時，每套除塵系統總風量為28800立方米/小時，支管內平均風速為20.8米/秒。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規程》（GB17269-2003）規定的23米/秒支管平均風速計算，該總風量應達到31850 立方米/小時，原始設計差額為9.6%。因此，現場除塵系統吸風量不足，不能滿足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內粉塵。同時，企業未按規定及時清理粉塵，造成除塵管道內和作業現場殘留鋁粉塵多，加大了爆炸威力。 （4）安全生產管理混亂。 中榮公司安全生產規章制度不健全、不規范，盲目組織生產，未建立崗位安全操作規程，現有的規章制度未落實到車間、班組。未建立隱患排查治理制度，無隱患排查治理臺賬。風險辨識不全面，對鋁粉塵爆炸危險未進行辨識，缺乏預防措施。未開展粉塵爆炸專項教育培訓和新員工三級安全培訓，安全生產教育培訓責任不落實，造成員工對鋁粉塵存在爆炸危險沒有認知。 （5）安全防護措施不落實。 事故車間電氣設施設備不符合《爆炸和火災危險環境電力裝置設計規范》（GB50058-1992）規定，均不防爆，電纜、電線敷設方式違規，電氣設備的金屬外殼未作可靠接地。現場作業人員密集，崗位粉塵防護措施不完善，未按規定配備防靜電工裝等勞動保護用品，進一步加重了人員傷害。 2.蘇州市、昆山市和昆山開發區安全生產紅線意識不強、對安全生產工作重視不夠，是事故發生的重要原因。 （1）昆山開發區不重視安全生產，屬地監管責任不落實，對中榮公司無視員工安全與健康、違反國家安全生產法律法規的行為打擊治理嚴重不力，沒有落實安全生產責任制，沒有專門的安全監管機構，對安全監管職責不清、人員不足、執法不落實等問題未予以重視和解決，落實國務院安委辦部署的鋁鎂制品機加工企業安全生產專項治理工作不認真、不徹底；未能吸取轄區內曾發生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓，未能舉一反三組織全面排查、消除隱患。 （2）昆山市忽視安全生產，安全生產責任制不落實，對區鎮和部門安全生產考核工作流于形式，組織安全檢查、隱患排查治理不深入、不徹底，未認真落實國務院安委辦部署的鋁鎂制品機加工企業安全生產專項治理工作；對所屬區鎮和部門在行政審批、監督檢查方面存在的問題失察；未能吸取轄區內發生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓，未能舉一反三組織全面排查，消除隱患。 （3）蘇州市對安全生產工作重視不夠，貫徹落實國家和江蘇省安全生產工作部署要求不認真、不扎實，對國務院安委辦要求開展的鋁鎂制品機加工企業安全生產專項治理工作部署不明確、督促檢查不到位，對安全監管部門未及時開展專項治理工作失察。對昆山市開展安全生產檢查情況督促檢查不力，未按要求檢查隱患排查治理體系建設工作落實情況。 3.負有安全生產監督管理責任的有關部門未認真履行職責，審批把關不嚴，監督檢查不到位，專項治理工作不深入、不落實，是事故發生的重要原因。 （1）安全監管部門。 昆山開發區經濟發展和環境保護局（下設安全生產科）履行安全生產監管職責不到位，安全培訓把關不嚴，專項檢查不落實。工貿企業安全隱患排查治理工作不力，鋁鎂制品機加工企業安全生產專項治理工作落實不到位，對轄區涉及鋁鎂粉塵企業數量、安全生產基本現狀等底數不清、情況不明，未能認真吸取轄區內發生的多起金屬粉塵燃爆事故教訓并重點防范。對中榮公司安全管理、從業人員安全教育、隱患排查治理及應急管理等監管不力，未能及時發現和糾正中榮公司粉塵長期超標問題，未督促該企業對重大事故隱患進行整改消除，對中榮公司長期存在的事故隱患和安全管理混亂問題失察。 昆山市安全監管局鋁鎂制品機加工企業安全生產專項治理工作不深入、不徹底，未按照江蘇省相關要求對本地區存在鋁鎂粉塵爆炸危險的工貿企業進行調查并摸清基本情況，未對各區（鎮）鋁鎂制品機加工企業統計情況進行核實，致使中榮公司未被列入鋁鎂制品機加工廠企業名單、未按要求開展專項治理。安全生產檢查工作流于形式，多次對中榮公司進行安全檢查均未能發現該公司長期存在粉塵超標可能引起爆炸的重大隱患，對中榮公司長期存在的事故隱患和安全管理混亂問題失察。對轄區內區（鎮）安全監管部門未認真履行監管職責的問題失察，對昆山開發區發生的多起金屬粉塵燃爆事故失察，未認真吸取事故教訓并重點防范。 蘇州市安全監管局未按要求及時開展鋁鎂制品機加工企業安全生產專項治理，未制定專項治理方案，工作落實不到位，對各縣區落實情況不掌握。督促各縣區開展冶金等工商貿行業企業粉塵爆炸事故防范工作不認真、不扎實，指導檢查不到位。 江蘇省安全監管局督促指導蘇州市、昆山市鋁鎂制品機加工企業安全生產專項治理工作不到位，沒有按照要求督促、指導冶金等工商貿行業企業全面開展粉塵爆炸隱患排查治理工作。 （2）公安消防部門。 昆山市公安消防大隊在中榮公司事故車間建筑工程消防設計審核、驗收中未按照《建筑設計防火規范》（GBJ16-87，2001年修訂版）發現并糾正設計部門錯誤認定火災危險等級的問題，簡化審核、驗收程序不嚴格。對中榮公司日常監管不到位，未對中榮公司進行檢查。對江蘇省公安廳消防局2013年部署的非法建筑消防安全專項整治工作落實不力，未排查出中榮公司存在的問題。 蘇州市公安消防支隊未落實江蘇省公安廳消防局關于內部審核、驗收審批的有關要求，未能及時發現和糾正昆山市消防大隊在建筑消防設計審核、驗收和日常監管工作中存在的問題，對昆山市公安消防大隊消防監管責任不落實等問題失察。監督指導昆山市公安消防大隊開展非法建筑消防安全專項整治工作不力。 （3）環境保護部門。 昆山開發區經濟發展和環境保護局環境影響評價工作不落實，未發現和糾正中榮公司事故車間未按規定履行環境影響評價程序即開工建設、未按規定履行環?？⒐を炇粘绦蚣赐懂a運行等問題。對中榮公司事故車間除塵系統技術改造未進行竣工驗收、除塵系統設施設備不符合相關技術標準即投入運行等問題，監督檢查不到位，未及時向上級環境保護部門報告組織驗收，也未督促企業落實整改措施。對中榮公司事故車間的粉塵排放情況疏于檢查，未對除塵設施設備是否符合相關技術標準及其運行情況進行檢查。 昆山市環境保護局未發現并糾正中榮公司事故車間未按規定履行環境影響評價程序即開工建設、未按規定履行環保竣工驗收程序即投產運行等問題。未履行環境保護設施竣工驗收職責，未按規定對中榮公司新增兩條表面處理輪圈生產線建設項目環保設施即除塵系統技術改造組織竣工驗收。未按要求對被列為重點污染源的中榮公司除塵設施設備的運行及達標情況、鋁粉塵排放情況進行檢查監測。對昆山開發區環保工作監督檢查不到位。 蘇州市環境保護局未按規定對中榮公司新增兩條表面處理輪圈生產線建設項目環保設施組織竣工驗收，對被列為市級重點污染源的中榮公司鋁粉塵排放情況抽查、檢查不到位，對昆山市環保工作監督檢查不到位。 （4）住房城鄉建設部門。 昆山開發區規劃建設局對所屬的利悅圖審公司開發區辦公室審查程序不規范、審查質量存在缺陷等問題失察，未按照《建筑設計防火規范》（GBJ16-87，2001年修訂版）將廠房火災危險類別核準為乙類，而是核準為戊類，審查把關不嚴。 昆山市住房城鄉建設局質量監督站在中榮公司事故車間竣工驗收備案環節不認真履行職責，在備案前置條件不符合有關規定的情況下違規備案。 昆山市住房城鄉建設局對下屬單位工程建設項目審批工作監督指導不力，對中榮公司工程建設項目審查環節把關不嚴、違規備案等問題失察。 4.江蘇省淮安市建筑設計研究院、南京工業大學、江蘇萊博環境檢測技術有限公司和昆山菱正機電環保設備有限公司等單位，違法違規進行建筑設計、安全評價、粉塵檢測、除塵系統改造，對事故發生負有重要責任。 江蘇省淮安市建筑設計研究院在未認真了解各種金屬粉塵危險性的情況下，僅憑中榮公司提供的“金屬制品打磨車間”的廠房用途，違規將車間火災危險性類別定義為戊類。 南京工業大學出具的《昆山中榮金屬制品有限公司劇毒品使用、儲存裝置安全現狀評價報告》，在安全管理和安全檢測表方面存在內容與實際不符問題，且未能發現企業主要負責人無安全生產資格證書和一線生產工人無職業健康檢測表等事實。 江蘇萊博環境檢測技術有限公司未按照《工作場所空氣中有害物質監測的采樣規范》（GBZ159-2004）要求, 未在正常生產狀態下對中榮公司生產車間拋光崗位粉塵濃度進行檢測即出具監測報告。 昆山菱正機電環保設備有限公司無設計和總承包資質，違規為中榮公司設計、制造、施工改造除塵系統，且除塵系統管道和除塵器均未設置泄爆口，未設置導除靜電的接地裝置，吸塵罩小、罩口多，通風除塵效果差。

應急救援：

8月2日7時35分，昆山市公安消防部門接到報警，立即啟動應急預案，第一輛消防車于8分鐘內抵達，先后調集7個中隊、21輛車輛、111人，組織了25個小組赴現場救援。8時03分，現場明火被撲滅，共救出被困人員130人。交通運輸部門調度8輛公交車、3輛卡車運送傷員至昆山各醫院救治。環境保護部門立即關閉雨水總排口和工業廢水總排口，防止消防廢水排入外環境，并開展水體、大氣應急監測。安全監管部門迅速檢查事故車間內是否使用危險化學品，防范發生次生事故。 江蘇省及蘇州市人民政府接到報告后，立即啟動了應急預案，省委書記羅志軍、省長李學勇，省委副書記、蘇州市委書記石泰峰等同志迅速帶領省、市有關領導及有關部門負責同志趕赴事故現場，及時成立現場指揮部，組織開展應急救援和傷員救治工作。蘇州軍分區、昆山人武部和解放軍一〇〇醫院等先后出動120余人投入事故救援和傷員救治工作。

防范措施：

（一）嚴格落實企業主體責任，加強現場安全管理。各類粉塵爆炸危險企業不分內外資、不分所有制、不分中央地方、不分規模大小，必須遵守國家法律法規，把保護職工的生命安全與健康放在首位，堅決不能以犧牲職工的生命和健康為代價換取經濟效益。必須堅決貫徹執行《安全生產法》、《嚴防企業粉塵爆炸五條規定》（安全監管總局令第68號），認真開展隱患排查治理和自查自改，要按標準規范設計、安裝、維護和使用通風除塵系統，除塵系統必須配備泄爆裝置，一定要切記加強定時規范清理粉塵，使用防爆電氣設備，落實防雷、防靜電等技術措施，配備鋁鎂等金屬粉塵生產、收集、貯存防水防潮設施，加強對粉塵爆炸危險性的辨識和對職工粉塵防爆等安全知識的教育培訓，建立健全粉塵防爆規章制度，嚴格執行安全操作規程和勞動防護制度。 （二）加大政府監管力度，強化開發區安全監管。各地區特別是江蘇省、蘇州市、昆山市都要深刻吸取事故教訓，認真落實黨的十八屆四中全會關于全面推進依法治國的決定要求，強化依法治安，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，落實安全發展，堅持安全第一，切實解決好安全生產在地方經濟建設和社會發展中的“擺位”問題，堅守安全生產“紅線”。招商引資、上項目要嚴把安全生產關，對達不到安全條件的企業，堅決淘汰退出；要嚴厲打擊企業非法違法行為，保護員工健康與安全；要切實理順開發區安全監管體制，建立健全安全監管機構，加強基層執法力量；要切實解決對開發區安全生產違法違規企業放松監管、大開綠燈、聽之任之的問題，嚴防安全監管“盲區”。要提高安全監管人員的專業素質，提高履職能力，加強企業承擔社會責任制度建設，研究探索政府購買服務的方式，引入和培育第三方專業安全管理力量，指導企業加強安全管理，幫助基層和企業解決安全生產難題。 （三）落實部門監管職責，嚴格行政許可審批。各地區特別是江蘇省、蘇州市、昆山市各有關部門要按照“管行業必須管安全”的要求，認真履行職責，把好準入和監督關。安全監管部門要準確掌握存在粉塵爆炸危險企業的底數和情況；加強安全培訓工作，認真落實專項治理和檢查，嚴格執法，監督企業及時消除隱患。公安消防部門要在消防設計審核、消防驗收中依法依規核定廠房的火災危險性分類，依法對易燃易爆企業開展消防監督檢查，督促企業落實消防安全主體責任，堅決依法查處火災隱患和消防違法行為。環境保護部門要嚴格落實環境影響評價各項工作要求，嚴把除塵系統項目技術標準和竣工驗收關，加強對粉塵排放情況的檢查監測。住房城鄉建設部門要規范廠房建設項目審查程序，嚴格審批和備案。有關部門要加強對中介機構的監管，確保中介機構合法合規地開展建設項目設計、安全評價、環境檢測等業務，對弄虛作假和違法違規行為堅決查處，發揮好中介機構的支撐作用。 （四）深刻吸取事故教訓，強化粉塵防爆專項整治。各地區特別是江蘇省、蘇州市、昆山市及其有關部門要認真開展粉塵防爆專項整治工作，對轄區內存在粉塵爆炸危險的企業進行全面排查，摸清企業基本情況，建立基礎臺賬，將《嚴防企業粉塵爆炸五條規定》宣貫到每個企業。要與“六打六治”打非治違專項行動緊密結合，借助專業力量，采取“四不兩直”的方式深入企業檢查，重點查廠房、防塵、防火、防水、管理制度和泄爆裝置、防靜電措施等內容，及時消除安全隱患，確保專項治理取得實效。對違法違規和不落實整改措施的企業要列入“黑名單”并向社會公開曝光，嚴格落實停產整頓、關閉取締、上限處罰和嚴厲追責的“四個一律”執法措施，集中處罰一批、停產一批、取締一批典型非法違法企業。 （五）加強粉塵爆炸機理研究，完善安全標準規范。學習借鑒國外先進方法，建立粉塵特性參數數據庫，為修訂不同類型可燃性粉塵安全技術標準、粉塵爆炸預防提供科學依據；加強與國際勞工組織及發達國家相關研究機構交流，制定出臺《鋁鎂制品機械加工防爆安全技術規范》等標準規范；加強對可燃性粉塵企業生產工藝、安全生產條件、安全監管等基礎情況的調查研究，建立可燃性粉塵重點監管目錄，提出涉及可燃性粉塵企業安全設施技術指導意見；推廣采用濕法除塵工藝和機械自動化拋光技術，提高企業本質安全水平，有效預防和堅決遏制重特大粉塵爆炸事故發生。