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滬昆高速湖南邵陽段“7·19”特別重大道路交通危化品爆燃事故調查報告

事故經過:

(一)事故發生前路段狀況。

7月19日1時12分(本次事故發生前1小時45分鐘),在滬昆高速公路1312公里450米處,一輛自西向東行駛的空油罐車沖過中央隔離護欄,與自東向西行駛的一輛大型客車和一輛小型客車發生刮碰并起火,造成1人死亡,雙向交通中斷,出現車輛排隊。湖南省高速公路交警在自東往西方向距事故點300米以外,實施臨時交通管制,禁止車輛進入事故現場路段,并安排一輛警車在自東往西方向距離車流尾端500米外向來車方向,隨滯留車輛的延長,適時移動警車,通過閃警燈、鳴警笛、喊話方式示警。至本次事故發生時,自東向西方向車道內排隊車輛約400輛,排隊長度約3.1公里。

(二)事故發生經過。

7月18日6時45分,由賈安奎、彭駿昌駕駛的閩BY2508大客車載1名乘客從福建省長樂市營前鎮出發(未按規定到莆田涵江汽車總站進行安全例檢和辦理報班手續),車輛未按核準路線行駛,行經沈海高速、廈蓉高速,沿途在福建、江西境內上下客9次。22時26分,沿炎睦高速進入湖南省境內,此時車上共有乘客54人,后再無人員上下車。19日2時57分,賈安奎駕駛大客車到達滬昆高速公路1309公里33米處時,因前方臨時交通管制停于第一車道排隊等候。

7月18日17時,劉斌駕駛湘A3ZT46輕型貨車在位于湖南省長沙縣的長沙新鴻勝化工原料有限公司土橋倉庫充裝6.52噸乙醇,運往武岡縣湖南湛大泰康藥業有限公司,行經長沙繞城高速公路、長潭西高速公路,22時45分進入滬昆高速公路。

7月19日2時57分,湘A3ZT46輕型貨車沿滬昆高速公路由東向西行駛至1309公里33米路段時,以每小時85公里的速度與前方排隊等候通行的閩BY2508大客車發生追尾碰撞,致輕型貨車運載的乙醇瞬間大量泄漏燃燒,引燃輕型貨車、大客車及前方快車道上排隊的車牌號為粵F08030小型越野車、右側行車道上排隊的車牌號為浙A98206重型廂式貨車和贛E38950/贛E4537掛鉸接列車,造成大客車52人死亡、4人受傷,輕型貨車2人死亡,重型廂式貨車和小型越野車各1人受傷,5輛車被燒毀以及公路設施受損。

 

直接原因:

這起事故是由于湘A3ZT46輕型貨車追尾閩BY2508大客車致使輕型貨車所運載乙醇泄漏燃燒所致。 車輛追尾碰撞的原因:劉斌駕駛嚴重超載的輕型貨車,未按操作規范安全駕駛,忽視交警的現場示警,未注意觀察和及時發現停在前方排隊等候的大客車,未采取制動措施,致使輕型貨車以每小時85公里的速度撞上大客車,其違法行為是導致車輛追尾碰撞的主要原因。 賈安奎駕駛大客車未按交通標志指示在規定車道通行,遇前方車輛停車排隊等候時,作為本車道最末車輛未按規定開啟危險報警閃光燈,其違法行為是導致車輛追尾碰撞的次要原因。 起火燃燒和造成大量人員傷亡的原因:輕型貨車高速撞上前方停車排隊等候的大客車尾部,車廂內裝載乙醇的聚丙烯材質罐體受到劇烈沖擊,導致焊縫大面積開裂,乙醇瞬間大量泄漏并迅速向大客車底部和周邊彌漫,輕型貨車車頭右前部由于碰撞變形造成電線短路產生火花,引燃泄漏的乙醇,火焰迅速沿地面向大客車底部和周圍蔓延將大客車包圍。經調查和現場勘驗,事故路段由東向西下坡坡度0.5%,事發時段風速2.5米/秒,風向為東北風,經專家計算,火焰從輕型貨車車頭處蔓延至大客車車頭,將大客車包圍所需時間不足7秒鐘,最終僅有6人從大客車內逃出,其中2人下車后被大火燒死,4人被嚴重燒傷(燒傷面積均在90%以上),輕型貨車上2人死亡,小型越野車和重型廂式貨車各1人受傷。

間接(管理)原因:

1.長沙大承化工有限公司、長沙市新鴻勝化工原料有限公司違法運輸和充裝乙醇。 長沙大承化工有限公司違反《危險化學品安全管理條例》規定,從2013年3月份以來一直使用非法改裝的無危險貨物道路運輸許可證的肇事輕型貨車運輸乙醇。長沙市新鴻勝化工原料有限公司違反《危險化學品安全管理條例》規定,安全管理制度不落實,未查驗承運危險貨物的車輛及駕駛員和押運員的資質,多次為肇事輕型貨車充裝乙醇。 2. 莆田公司安全生產主體責任落實不到位。 莆田公司對承包經營車輛管理不嚴格,對事故大客車在實際運營中存在的站外發車、不按規定路線行駛、凌晨2時至5時未停車休息等多種違規行為未能及時發現和制止。開展道路運輸車輛動態監控工作不到位,未能運用車輛動態監控系統對車輛進行有效管理。 3.長沙市勝風汽車銷售有限公司和北汽福田汽車股份有限公司諸城奧鈴汽車廠違規出售汽車二類底盤和出具車輛合格證。 長沙市勝風汽車銷售有限公司不具備二類底盤銷售資格,超范圍經營出售車輛二類底盤,并違規提供整車合格證。北汽福田汽車股份有限公司諸城奧鈴汽車廠向經銷商提供貨車二類底盤后,在對整車狀態未確認的情況下違規出具整車合格證。 4.長沙市芙蓉區安順貨柜加工廠、振興塑料廠非法從事車輛改裝和罐體加裝。 長沙市芙蓉區安順貨柜加工廠無汽車改裝資質,違規為本事故中肇事的輕型貨車進行了加裝貨廂、更換鋼板彈簧等改裝。長沙市芙蓉區振興塑料廠明知周添有意使用塑料罐體運輸乙醇的情況下,為輕型貨車制作和加裝了聚丙烯材質的方形罐體。 5. 長沙市翔龍城西機動車輛檢測有限公司和湖南長沙汽車檢測站有限公司對機動車安全技術性能檢驗工作不規范、管理不嚴格。 長沙市翔龍城西機動車輛檢測有限公司對肇事輕型貨車進行機動車注冊登記前的安全技術性能檢驗中,外觀查驗員無檢驗資格;未保存“機動車安全技術檢驗記錄單(人工檢驗部分)”;檢驗報告中底盤動態檢驗、車輛底盤檢查無檢驗員簽字、無送檢人簽字;檢驗報告中車輛的轉向軸懸架形式標為“獨立懸架”,與車輛實際特征不符。湖南長沙汽車檢測站有限公司為肇事的輕型貨車進行機動車年度檢驗前的安全技術性能檢驗中,未發現和督促糾正整車質量5.873噸大于最大設計總質量4.495噸的問題;檢驗報告上的批準人不具有授權簽字人資格且無“送檢人簽字”。 6. 湖南省交通運輸部門履行道路貨物運輸安全監管職責不得力,福建省莆田市交通運輸部門履行道路客運企業安全監管職責不到位。 (1)湖南省、長沙市和長沙市芙蓉區交通運輸部門對道路貨物運輸安全日常監管、打擊無資質車輛非法運輸危險化學品工作不得力。 長沙市芙蓉區交通運輸局對肇事輕型貨車普通道路貨物運輸證年審把關不嚴,違反規定為該車辦理了年審手續;對普通道路貨物運輸安全監管不得力,對無資質車輛運輸危險化學品行為打擊不力。 長沙市貨物運輸管理局對芙蓉區交通運輸局指導不力,對長沙新鴻勝化工原料有限公司長期容許無資質車輛運輸危險化學品監管不力,對無資質運輸危險化學品車輛違法行為監管不嚴。 長沙市交通運輸局對長沙市貨物運輸管理局和芙蓉區交通運輸局履行危險貨物運輸安全監管職責督促檢查不到位,組織開展道路貨運“打非治違”工作不力。 湖南省交通運輸廳及道路運輸管理局貫徹落實相關道路運輸安全法律法規不到位,對交通運輸部門開展道路貨物運輸“打非治違”工作督促檢查不到位。 (2)福建省莆田市、莆田市城廂區交通運輸部門對道路客運企業安全監管不到位。 莆田市城廂區運輸管理所督促事故企業落實客運安全管理主體責任不到位,對企業長途營運車輛動態監控工作監督檢查不力,督促企業落實凌晨2時至5時停車休息制度不力,未及時發現和查處事故企業的客車站外發車、不按規定路線行駛等違規行為。 莆田市城廂區交通運輸局對城廂區運輸管理所履行客運安全監管工作督促指導不力,對長途營運車輛動態監控監督檢查不到位。 莆田市運輸管理處對事故企業客運安全監督檢查不到位,督促指導城廂區交通運輸局及運輸管理所開展安全監督檢查和隱患排查治理不力。 莆田市交通運輸局對莆田市運輸管理處和城廂區交通運輸局履行客運行業安全監管職責督促指導不到位,對基層運管部門工作人員培訓指導不夠。 7.湖南省公安交警部門履行事故處置、路面執法管控、機動車檢驗審核等職責不力。 (1)湖南省高速交警部門進行事故處置、查處長途客車凌晨2時至5時違規運行不得力。 湖南省交警總隊高速公路管理支隊邵懷大隊隆回中隊對前一起交通事故實施臨時交通管制措施后,車輛尾端示警工作不力,未按規定采取車輛分流措施。 湖南省交警總隊高速公路管理支隊邵懷大隊對前一起道路交通事故處置工作指揮不力。 湖南省交警總隊高速公路管理支隊對處置前一起道路交通事故的工作指導不力,對長途客車違反凌晨2時至5時落地休息規定的行為查處管控不到位。 (2)長沙市交警部門開展機動車檢驗審核和路面執法管控工作不得力。 長沙市交警支隊車管所五中隊(城西分所)開展機動車檢驗審核工作不嚴格,未發現和糾正機動車檢測站工作人員不具備資質問題,為肇事輕型貨車進行查驗的民警資格證已經到期;違規由檢測站工作人員代替查驗民警填寫《機動車查驗記錄表》意見和簽注“合格”。 長沙市交警支隊車管所遠程監管中心對機動車年檢監督不得力,未能發現和督促糾正肇事輕型貨車整車質量與行駛證載明整備質量存在明顯差異、檢驗報告批準人不具備授權簽字人資格、車輛私自改裝等問題,對檢驗報告單審核把關不嚴。 長沙市交警支隊車管所落實上級要求不嚴格,對城西分所、遠程監管中心等下屬單位工作督促指導不力,未及時發現和解決下屬單位工作中存在的問題。 長沙市交警支隊開福區大隊打擊貨車違法運輸行為不力,未能發現并查處肇事輕型貨車超載運輸危險化學品的違法行為。 長沙市交警支隊車輛管理監督管理職責落實不得力,對下屬單位在辦理注冊登記、查驗工作中存在的問題檢查指導不力;打擊貨車嚴重交通違法行為的工作開展不力,路面執法管控存在薄弱環節。 (3)湖南省交警總隊貫徹落實國家關于道路交通安全相關法律法規不到位,對高速支隊道路交通事故處置指導不力;對長沙市公安交警部門車輛管理、打擊貨車違規行為等工作監督檢查不到位。 8.湖南省安全監管部門履行危險化學品經營企業安全監管職責不到位。 長沙市芙蓉區安全監管局對長沙大承化工有限公司進行行政許可延期(換證)申請現場核查把關不嚴,未發現企業主要負責人及專職安全員的危險化學品經營安全生產管理人員資格證書過期問題;對企業危險化學品經營活動監管不到位。 長沙縣安全監管局未及時糾正長沙市新鴻勝化工原料有限公司危險物品管理臺賬中未按要求填寫危險化學品運輸車輛車號、運輸資質證號等基本信息問題, 對公司未按規定查驗承運危險貨物單位資質、提貨車輛證件、運輸車輛駕駛員和押運員資質等情況監督檢查不得力。 長沙市安全監管局對芙蓉區、長沙縣安全監管局開展危險化學品經營企業日常監管工作督促指導不力。 湖南省安全監管局貫徹落實國家關于危險化學品經營安全相關法律法規不到位,對長沙市安全監管部門履職督促檢查不到位。 9.湖南省質監部門履行機動車檢測企業行政許可、日常監管職責不到位,山東省濰坊市質監部門對車輛生產環節質量把關不嚴。 長沙市質量技術監督局對長沙市翔龍城西機動車輛檢測有限公司、湖南長沙汽車檢測站有限公司監督檢查不力,未有效督促企業對監督檢查中發現的問題整改到位。 湖南省質量技術監督局貫徹落實國家關于機動車檢測機構監督管理相關法律法規不到位,對經營許可申請審查把關不嚴,對長沙市質量技術監督局的機動車檢驗機構監管工作督促指導不到位。 山東省諸城市質量技術監督局執行法律法規不到位,對國家關于汽車產品質量管理的法律法規理解認識存在偏差,對轄區內汽車生產企業產品質量管理監督檢查不到位。 濰坊市質量技術監督局對諸城市質量技術監督局督促指導不到位。 10.長沙市工商部門對企業超范圍經營等問題監管不嚴。 長沙縣工商行政管理局湘龍工商所未及時查處中南汽車世界違規銷售貨車二類底盤的問題。長沙縣工商行政管理局對長沙市勝風汽車銷售有限公司超范圍經營貨車二類底盤問題監管不得力,對湘龍工商所督促指導不力。 長沙市芙蓉區工商行政管理局馬坡嶺工商所未對安順貨柜加工廠超許可范圍經營進行查處。芙蓉區工商行政管理局東湖工商所未及時發現并查處轄區內無照經營的振興塑料廠。芙蓉區工商行政管理局對馬坡嶺、東湖工商所監管不到位。 11.有關地方組織開展安全生產工作不到位。 長沙市芙蓉區委對本級人民政府及相關部門落實安全生產監管責任督促指導不力。長沙市芙蓉區人民政府組織開展安全生產“打非治違”和督促有關部門落實監管責任工作不得力。 長沙縣委對本級人民政府及相關部門落實安全生產監管責任督促指導不力。長沙縣人民政府組織開展危險化學品經營“打非治違”和督促有關部門加強危險化學品經營管理工作不得力。 長沙市人民政府組織開展安全生產“打非治違”工作不力,未有效督促有關部門落實“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的總體要求。 莆田市城廂區人民政府貫徹落實國家道路客運安全相關法律法規不到位,對有關部門道路客運安全監管督促指導不力。

應急救援:

事故發生后,湖南省高速公路交警、邵陽市消防官兵迅速趕到事故現場進行處置。接報后,湖南省人民政府主要負責同志和有關負責同志趕赴現場,成立了事故救援處置工作組,指導救援和善后處置工作。湖南省、邵陽市、隆回縣公安、消防、交通、安監、衛生等部門人員迅速趕赴現場全力開展應急處置工作。由國家安全監管總局、公安部、交通運輸部有關負責同志組成的工作組,于事發當天趕到事故現場,指導協調地方政府做好事故處置和善后工作。 7月19日凌晨5時30分,現場大火被撲滅;7時30分,現場救援工作基本結束;上午8時,車輛借道對向車道恢復通行;7月20日凌晨5時,事故現場清理完畢,道路恢復正常通行。 接到事故情況后,福建省、四川省人民政府有關負責同志帶領有關部門和相關地方政府負責同志趕赴現場,協助做好事故善后和賠付工作。福建省莆田市積極協調保險企業墊付賠償費用,確保了賠償金及時到位。湖南省、邵陽市、隆回縣人民政府和衛生部門調集多名專家,全力救治受傷人員;邵陽市、隆回縣人民政府及有關部門全力做好死傷人員家屬的接待和安撫工作,及時與全部遇難者家屬簽訂了賠償協議,落實賠償事宜。事故善后工作平穩有序。

防范措施:

(一)進一步強化安全生產紅線意識。 各地區特別是湖南、福建兩省及有關地方人民政府和部門要深刻吸取滬昆高速湖南邵陽段“7·19”特別重大道路交通危化品爆燃事故的沉痛教訓,認真貫徹落實習近平總書記、李克強總理等黨中央、國務院領導同志關于安全生產工作的一系列重要批示指示精神,牢固樹立科學發展、安全發展理念,始終堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線,建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系,堅持“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的原則,推動實現責任體系 “三級五覆蓋”,進一步落實地方屬地管理責任和企業主體責任。要認真貫徹落實黨的十八屆三中、四中全會精神,加大對新《安全生產法》和相關法律法規的宣貫力度,推進依法治安,強化依法治理,從嚴執法監管。要高度重視道路交通尤其是危險貨物運輸和道路客運安全,深刻吸取此次事故的教訓,認真研究事故防范和工作改進措施,強化危險貨物運輸和道路客運監管,堅決避免類似事故重復發生。 (二)加大道路危險貨物運輸“打非治違”工作力度。 各地區特別是湖南省及其有關地方人民政府和部門要切實加大危險貨物道路運輸打非治違工作力度,形成對非法違法運輸行為的高壓態勢。各部門要注重協調配合,加強聯合執法,搞好日常執法,形成聯動機制,打擊危險化學品非法運輸行為,整治無證經營、充裝、運輸,非法改裝、認證,違法掛靠、外包,違規裝載等問題。公安交警部門要進一步加大路面執法力度,加強對危險化學品運輸車輛的檢查和對無資質車輛運載危險貨物行為的排查,依法查處危險化學品運輸車輛不符合安全條件、超載、超速和不按規定路線行駛等違法行為,并將信息及時通報交通部門。交通運輸部門要進一步加強對危險化學品運輸車輛和人員的監督檢查,嚴查無資質車輛非法運輸危險化學品以及駕駛人、押運人不具備危險貨物運輸資格等行為,加強對危險化學品運輸車輛動態監管,發現超限超載等違法行為及時查處。安全監管部門要強化綜合監管,加強指導協調,推動各主管部門落實行業監管責任,組織公安、交通等有關部門開展定期、不定期的危險貨物道路運輸聯合執法檢查,形成監管合力。 (三)進一步加大道路客運安全監管力度。 各地區特別是福建、湖南兩省及其有關地方人民政府和部門要認真貫徹落實《國務院關于加強道路交通安全工作的意見》(國發〔2012〕30號),加大道路客運安全監管力度,推動客運企業落實安全生產主體責任。要對存在掛靠經營或變相掛靠經營的客運車輛進行徹底清理,理順客運營運車輛的產權關系,對清理后仍然不符合規定經營方式的客運車輛,要取消其經營資格,禁止新增進入客運市場的車輛實行掛靠經營。要嚴查客運車輛不按規定進站安全例檢和辦理報班手續、不按批準的客運站點停靠或者不按規定的線路行駛、沿途隨意上下客等行為。要督促道路客運企業嚴格落實長途客運車輛凌晨2時至5時停止運行或實行接駁運輸制度,并充分運用車輛動態監控手段嚴格落實駕駛人停車換人、落地休息等制度。公安、交通運輸等部門要將道路運輸車輛動態監控系統記錄的交通違法信息作為執法依據,依法查處客車違法違規行為。 (四)加強對車輛改裝拼裝和加裝罐體行為的監管。 各地區特別是湖南省及其有關地方人民政府和部門要嚴厲打擊車輛非法改裝拼裝和非法加裝罐體行為。公安、工業和信息化、交通運輸、工商、質監等部門要建立機動車安全隱患排查的聯動機制,各司其職,以機動車生產企業、銷售企業、改裝企業、維修企業、車輛管理所、安全技術檢驗機構、報廢汽車回收拆解企業為重點,對機動車生產、銷售、改裝、檢驗、登記、維修、報廢等各個環節進行全面治理。工商部門要堅決取締未經批準擅自進行機動車改裝的非法企業;依法查處機動車生產、銷售企業違規銷售車輛二類底盤等行為。質監部門要加強對獲得強制性產品認證車輛生產企業的監管,防止企業拼裝改裝汽車。公安、質監部門要嚴肅處理車輛管理所、機動車安全技術檢驗機構為不符合國家標準的車輛辦理注冊登記、不按規定查驗車輛、降低檢驗標準、減少檢驗項目、篡改檢驗數據、偽造檢驗結果,或者不檢驗、檢驗不合格即出具檢驗合格報告的行為。公安、交通部門要嚴厲查處車輛非法改裝、加裝罐體從事危險貨物運輸行為,禁止使用移動罐體(罐式集裝箱除外)從事危險貨物運輸,全面清理查處罐體不合格、罐體與危險貨物運輸車不匹配的安全隱患。與此同時,要強化路面巡查監管,對查糾到的非法改裝車要查明改裝途徑,對涉及到的企業要移交有關部門依法嚴肅處理。要對貨運企業和貨運場站進行全面監督檢查,嚴厲查處非法改裝車輛從事貨物運輸的行為。 (五)加大危險化學品安全生產綜合治理力度。 針對事故調查過程中發現的危險化學品儲存和經營環節監管工作出現的漏洞和問題,湖南省及有關地方人民政府和安全監管部門要認真查找出現問題和漏洞的深層次原因,強化安全監管。要依法整頓危險化學品經營市場,積極推動危險化學品經營企業進入危險化學品集中市場進行經營,加快實現專門儲存、統一配送、集中銷售的危險化學品經營模式。要嚴格安全生產許可工作,現場審核必須嚴格按照有關規定和要求進行,委托下一級安全監管部門許可的,要研究制定保證許可質量的制度措施。要制定監督檢查規定,規范監督檢查工作,發現企業存在問題和隱患的,要安排專人跟蹤督促整改,直至問題和隱患全部整改到位。要將危險化學品生產、經營、使用企業許可情況定期通報同級交通運輸部門,共同加強危險化學品運輸源頭監管。要督促危險化學品儲存經營企業建立健全并嚴格執行發貨和裝載的查驗、登記、核準等安全管理制度和管理臺賬,如實記錄危險化學品儲量、銷量和流向。要督促危險化學品企業配備熟悉相關法規標準和裝卸工藝并經專門培訓的安全管理人員、裝卸人員等,在開具提貨單據前查驗車輛資質證件、駕駛人員和押運人員從業資格證件,查驗車輛及罐體與行駛證照片是否一致,查驗危險化學品警示燈具和標志是否齊全、有效,嚴格按照提貨單據載明的品種、數量和對應的車輛實施裝載,并對查驗和裝載情況進行詳細登記。 (六)進一步加強道路交通和危險貨物運輸應急管理。 湖南省及其有關地方人民政府和部門要高度重視道路交通和危險貨物運輸事故應急管理工作。要不斷完善道路交通和危險貨物運輸應急預案體系,做好各地區、各部門之間應急預案的配套銜接,加強動態管理,經常性地組織開展各類預案的演練,針對發現的問題及時修訂完善預案。公安交警部門要不斷提高道路交通事故應急處置能力,嚴格按照交通事故處理工作規范要求劃定警戒區,放置反光錐筒、警告標志、告示牌,停放警車示警等。同時,針對危險貨物運輸的特點,要依托相關企業和單位,建立專兼職應急救援隊伍,配備專門的裝備和物資,加強實戰訓練,切實提高應急處置能力和水平。