事故經過：

2014年6月23日上午，瑞泰公司啶蟲脒工段副段長李錦忠發現第14批合成的粗品啶蟲脒顏色發紅，立即向段長王磊、副總經理劉昭維做了匯報。劉昭維責令生產技術部副主任楊昌清協助農藥車間查明原因。從6月24日起，啶蟲脒合成工序停止生產。經過三天的排查及小試驗證，到28日瑞泰公司認定粗品啶蟲脒顏色發紅的原因為N-氰基乙亞胺酸甲酯中含有雜質引起。

啶蟲脒合成工序停車期間，N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序正常生產（6月23日至27日），共生產4批次（批號：23#~26#）。6月28日，由于N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺接近儲存極限，合成工序被迫停止生產。6月30日2時，啶蟲脒合成工序投料開車，使用的N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺為6月26日18時04分開始由貯罐打入高位槽，到事故發生，啶蟲脒合成工序反應尚未結束。儲罐內的N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺采用盤管加熱保溫方式貯存。

2014年7月1日凌晨1時11分，啶蟲脒合成工序當班班長王斌、操作工高強等人在二樓控制室用餐，聞到刺鼻難聞的氣味。11分20秒，操作工高強走出控制室，開啟排風機，回到控制室打開南面的窗戶，發現一樓東側的N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐排氣管附近溢出白煙，立即將這一情況向王斌做了匯報。14分20秒，王斌從二樓由西向東下至一樓。15分23秒，高強、姬秀云前后離開主控室由西向東行進。15分35秒左右，N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐發生爆炸，致使王斌當場身亡，并波及包裝車間和工具間，造成3名勞務人員（李秀琴、楊倩和王鳳華）身亡。

直接原因：

貯罐內的N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺處于長時間保溫狀態，發生了縮聚反應，產生的大量熱量和氣體不能得到及時排出，導致容器增壓發生爆炸。

間接(管理)原因：

1. N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成殺蟲劑啶蟲脒的重要中間體，目前，國內外均未見報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩定性和安全性，該化合物也不在國家《危險化學品名錄》中，也未發現關于國內外同行業發生此類事故的報道和相關信息，相關單位在可研、安評、設計、生產過程中未能完全預見其潛在的風險。 2.瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒生產線，是目前國內外最大的一條啶蟲脒農藥生產線，生產規模由原揚農集團100t/a放大到現瑞泰公司1000 t/a，中間體N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯存由塑料桶（200L）常溫固態（凝固點為37℃左右）保存改為不銹鋼貯罐(5300L)保溫（依據經驗盤管通70℃熱水）液態保存；操作方式由人工定量灌裝、自然冷卻搬運、儲存、溶化、抽料到合成釜，改為流水線自動輸送到合成釜。改進后，雖然減少了人工操作，改善了作業現場環境質量，保護了員工健康。但是，設計時未能預見N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺長時間液態保溫儲存時縮聚所產生的風險，也沒有采取相應的防范措施。 3.瑞泰公司和揚農集團在文件中使用不規范名稱（芐甲胺）標識化合物N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺，容易造成化合物屬性的誤判，有可能導致可研、安評、設計的疏漏。 4.江蘇揚農化工集團有限公司在設計時，沒有按危險物品必須有防火間距（安全距離）的要求考慮N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺生產裝置與包裝間和工具間等的安全距離。

應急救援：

公司總值班朱國平聽到巨大響聲，并接動力車間鍋爐工段冷凍崗位主操林斌電話報告啶蟲脒大樓出事。朱國平趕到中控樓二樓時，遇見農藥車間值班員王亞猛，兩人到啶蟲脒大樓西門口時，看到路邊幾名操作工和地上散落的玻璃屑及斷裂窗框。詢問得知，高強受傷跑出后正打電話報警，還有4個人沒出來。王亞猛和丁榮華穿戴防護用具進入廠房查看情況，朱國平立即安排將高強送往醫院，并向公司總經理申明穩、農藥車間主任唐青山、副主任莊美樓、仲恩奎、QHSE部主任吳震報告情況。申明穩、唐青山、莊美樓、仲恩奎、吳震先后到達現場組織救援，并安排朱國平立即組織全公司停車，王亞猛、丁榮華將受傷人員李秀琴抬出，并送醫院救治，唐青山、仲恩奎和其他人員先后找到班長王斌、勞務人員楊倩和王鳳華，1時45分消防官兵到達現場，協助將死亡人員抬出現場。 事故發生后，中衛市委、市政府高度重視，自治區副主席、中衛市委書記馬廷禮立即做出指示，徐力群市長、馬世軍常委、左新波副市長立即趕赴事故現場，指導搶險救援；自治區安監局接報后值班領導即刻率專家趕到事故現場指導相關工作。中衛市安監、園區管委會、公安、消防、環保等部門也在第一時間趕赴現場參與事故救援工作。凌晨2時50分,事故現場搜救完畢,現場周邊環境監測在正常范圍內,搶險救援過程中沒有引發次生事故。 截至目前，4名遇難人員家屬均按國家相關政策法規得到了相應賠償；1名受傷人員已復工。

防范措施：

這起事故給國家和人民生命財產造成了重大損失，教訓深刻。為防止類似事故再次發生，事故調查組建議： 1.國外已見BAYER AG生產的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸點為100-103℃的報道，但國內外均未見報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩定性和安全性。建議相關部門和單位對N---(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的危險特性進行全面分析辨識，并盡快制訂其安全性方面的標準規程。 2.瑞泰公司及其該項目相關的可研、安評、設計等單位必須對該項目重新進行安全性、可靠性分析論證，并提出相應的對策及措施。 3.強化從業人員的安全教育培訓。特別要提高廣大員工的風險辨識和隱患排查能力，增強從業人員遵章守法的自覺性和安全生產的責任心。 4.要求各企業對已知名稱化合物盡量避免使用非通用名稱或有歧義的名稱，以避免對相關屬性的誤判。 5.政府相關部門在行政審批制度改革中，必須堅持該取消、下放的一定取消、下放，同時對一些事關國家和人民生命財產安全的重點項目特別是高危企業的建設項目必須嚴格安全準入關，并切實做好事中、事后監管工作，以促進我區經濟科學發展、安全發展。