事故經過：

2014年4月11日，延安煉油廠開始檢修，將液化氣分裝置產生的戊烷油儲存在溶劑油罐區常溫常壓內浮頂G9518內。

4月24日21時許，廠際管線吹掃置換期間，油品調和車間二工段運行一班班長高新懷發現溶劑油罐區內儲存戊烷油的G9518外壁上大量水珠凝結，且周圍有較濃的瓦斯氣味后，隨即將這一情況向正在三工段球罐區檢查的油品調和車間副主任喬向平、車間主任王煜進行了匯報。

24日21時30分，王煜、喬向平和車間副主任張龍、工段長李俊升、設備技術員王斌趕到現場，看到G9518外壁掛滿水珠。王煜立即安排：在消防車現場監護下，將G9518內儲存戊烷油自壓向G9517，由李俊升全程負責現場監護。

隨后, 在消防隊的監護下，將G9518與G9517兩罐連通，自壓降低G9518液位。至4月25日0時自壓結束，G9518液位由9.2 m下降到8 m，G9517液位由6.8 m升至7.8 m。G9518罐壁掛霜掛水現象消失，班長高新懷、外操人員王軍峰關閉調和進口閥。在此期間，王煜將這一情況向趕到現場的生產科科長楊建軍作了匯報。針對G9518、G9517液面過高，經商議，決定近日內向次品油罐轉存戊烷油。

25日11 時許，接到生產調度中心指令，油品調和車間次品油罐區G9532開始接收一聯合車間轉來的污水汽提油品。至25日19時結束，輸轉污水汽提油品64噸左右。隨著G9532液位升高，儲罐溫度從18℃升至54.98℃。

25日17 時55分，王斌在車間主控室向班長韓小惠交班時，告知其當班期間將G9517內的戊烷油轉入G9532至10 m停泵，然后自壓至G9535，壓平為止。

26日0時許，值班班長韓小惠請示車間值班工段長李俊升，是否將G9517的戊烷油倒入G9532？李俊升表示，如果管線空出來就可以轉。隨即，韓小惠安排外操人員高兵全進行流程改換，將G9517的戊烷油轉輸至次品油罐區的G9532，此時G9532內溫度保持在53.04℃。

26日0時5分，外操人員惠國強回到主控室，向班長韓小惠匯報，流程已改換完畢，正式啟泵，G9517開始向G9532轉輸戊烷油。在轉輸作業過程中，沸點在9.8℃到36℃的戊烷油進入溫度較高的G9532后發生突沸氣化，罐內氣壓驟然大幅度升高。

26日0時20分，隨著一聲悶響，G9532罐頂局部撕裂，汽化戊烷混合物從罐內噴出，迅速下降并沿地面蔓延擴散。聽到悶響后，主控室內的李俊升、王婧、韓小惠、惠國強和泡沫站的巡檢員李小紅同時發現主控室南面地面上被白色霧氣彌漫，接著，主控室內也有大量氣體進入并伴有較重的瓦斯氣味。出現險情后，現場工作人員立即關閉手機，并用座機向相鄰區域通知關閉手機、設立警戒區域、組織危險區域內人員緊急撤離，同時向廠消防隊、車間領導報告情況。

26日0時23分，汽化戊烷混合物達到爆炸極限濃度，在罐區南側非防爆區UPS電源室和西側溶劑油變壓器室。遇到電器設備火花時發生化學爆炸。爆炸引起整個油氣擴散區燃燒，并導致G9532化學爆炸，將灌頂徹底揭落于罐體西北側地面。爆炸造成大量油品飛濺，形成以G9532為圓心的扇形噴濺區，主要噴濺區域集中于G9532西側及西北側。爆炸噴濺產生的飛火將該罐西北側溶劑油區內的G9515、G9518罐頂點燃，同時，在G9532所在罐組內地面形成流淌火，將G9531引燃。

爆炸起火區域涉及次品油罐區G9531-G9534防火堤內外和與之南側相鄰的泵房、DCS主控室、UPS電源室、交接班室、統計室、儀表配電室、溶劑油變壓器室以及西側相鄰的G9518、G9515、泡沫站及葫蘆河河道等。

直接原因：

經調查認定，該起事故直接原因為:將沸點較低的戊烷油（正戊烷36.1℃、異戊烷28.7℃、辛戊烷9.8℃）輸入至溫度為53℃的G9532罐內，造成戊烷發生突沸，罐內壓力短時間急劇升高，致使罐頂撕裂，大量戊烷外泄，并迅速蔓延，在周圍形成爆炸性混合物空間。隨后，爆炸性混合氣體擴散到非防爆區UPS電源室和變壓器室，遇電器設備火花時發生化學爆炸。爆炸起火區域涉及次品油罐區G9531-G9534防火堤內外和與之南側相鄰的泵房、DCS主控室、儀表配電室、溶劑油變壓器室及西側相鄰的G9515和G9518、泡沫站、配電室及葫蘆河河道等。

間接(管理)原因：

1．延安煉油廠將本該由球罐儲存的戊烷油儲存在常溫常壓內浮頂罐G9517、G9518、G9532內，不符合《石油化工企業設計防火規范》（GB50160-2008）的規定。 2．延安煉油廠對戊烷油處理、儲存過程改變了原工藝流程，沒有制定輸轉戊烷油的方案和控制措施。 3．油品調和車間在將G9517儲存的戊烷油輸轉至G9532內時，未對戊烷的危險性、轉輸條件進行作業風險分析。 4．油品調和車間相關人員對轉輸戊烷油過程中可能產生突沸的危險性缺乏認識，違章指揮，違規操作。

應急救援：

1．企業內部應急處置情況。事故發生后，延安煉油廠立即啟動廠級應急預案，成立現場指揮部，迅速展開滅火自救、裝置停工和人員疏散工作，并及時上報事故情況。同時調集企業各類消防車23輛，消防隊員124名，全力撲救。 2．省、市、縣政府及相關部門應急處置情況。接到事故報告后，省委常委、市委書記姚引良立即作出批示，要求迅速啟動市級應急預案，全力以赴做好搶險救援工作。市委副書記、市長梁宏賢等市上領導立即帶領公安、安監、環保、衛生等部門第一時間趕赴現場，與延長石油集團公司成立了現場處置總指揮部，全力進行搶險救援。洛川、黃陵兩縣政府及時疏散群眾900余人。省消防總隊、延安市消防支隊先后出動381名消防官兵，調集62輛消防車，全力進行撲救，使火勢及時得到控制。省安監局、省消防總隊領導趕赴事故現場，指導搶險救援工作。 經過消防官兵的連續奮戰，26日6時40分，爆炸引燃的G9531、G9515明火被撲滅。8時50分，G9532明火第一次撲滅，后經多次反復，最終于14時10分被撲滅。經現場公安、消防、安監等部門專家共同認定，事故涉及的3個油罐明火已經全部撲滅，16時停止消防用水。搶險救援工作重點轉入現場嚴密監控、集中精力做好防護和治理環境污染等工作。 爆炸及滅火過程中，少量油污隨消防水進入相鄰的葫蘆河水體，導致水質石油類超標。市政府在組織事故處置的同時，高度重視次生污染防治，及時安排開展因事故帶來的水污染應急防范工作，在葫蘆河、洛河流域建立了7座攔截壩。通過源頭封堵、河道設防、專業吸附、監測監控等措施，有效控制了污染物的擴散。經環保部門檢測， 27日凌晨1時，事故下游河道水質全部達標。

防范措施：

針對事故暴露出延安煉油廠在生產過程中重生產輕安全、制度不健全、管理不嚴格、培訓不到位等突出問題，為了進一步加強企業安全生產工作，有效防范類似事故發生，特提出以下措施建議： （一）進一步夯實企業安全生產主體責任。延安煉油廠要根據《陜西省生產經營單位安全生產主體責任規定》（省政府令第156號）、《中共陜西省委辦公廳、陜西省人民政府辦公廳關于進一步加強安全生產工作的意見》（陜辦〔2013〕10號）的規定，認真履行企業安全生產主體責任，突出抓好制度建設、現場管理、操作規程、崗位職責、裝備管理和風險管控等方面的精細化工作。建立健全主要負責人、生產技術負責人、班組長等重點崗位人員安全職責，構建“橫向到邊、縱向到底”安全生產責任體系。 （二）進一步強化企業安全生產基礎工作。延安煉油廠要按照《國家安全監管總局關于加強化工過程安全管理的指導意見》（安監總管三〔2013〕88號）和有關法規標準的規定，裝備自動化控制系統，對重要工藝參數進行實時監控預警，采用在線安全監控、自動檢測或人工分析數據等手段，及時判斷發生異常情況的根源，評估可能產生的后果，制定安全處置方案，避免因處理不當造成事故。要認真落實《化工（危險化學品）企業保障生產安全十條規定》（國家安監總局令第64號）的規定，嚴禁違章指揮和強令他人冒險作業，嚴禁違規操作。 （三）進一步加強設備安全管理工作。延安煉油廠要完善設備管理臺賬、管理制度和操作規程，對建成時間長、執行標準低的生產裝置及儲存設施，嚴格對照新規范、新標準對裝置設施進行安全評估，不具備安全生產條件的必須全部停用。要最大限度地使用新技術、新工藝、新材料，不斷提升本質安全水平。 （四）進一步嚴格作業安全管理。延安煉油廠要不斷完善危險作業許可制度，規范動火、進入受限空間、動土、臨時用電、高處作業、斷路、吊裝等特殊作業安全條件和審批程序。落實危險作業安全管理責任，實施危險作業前，必須進行安全風險分析，確認安全條件，確保安全作業。 （五）進一步深化安全教育培訓。延安煉油廠要嚴格執行安全教育培訓制度，建立廠、車間、班組三級安全教育培訓體系，定期開展安全培訓，健全培訓考核檔案，使從業人員熟悉安全生產基本知識,了解崗位危險因素，掌握崗位操作規程和應急自救措施。當工藝流程、設施設備功能等變化時，應及時對操作人員進行再培訓、再考核。同時要運用典型事故案例，教育職工嚴格遵守操作規程。 （六）進一步開展安全隱患大排查大整頓工作。煉化公司要深刻汲取此次事故教訓，嚴格按照《危險化學品企業事故隱患排查治理實施導則》（安監總管三〔2012〕103號）要求，組織所屬企業，從生產設施設備、工藝裝置、工藝流程、防護措施、安全管理等各個環節，進行細致排查，徹底消除事故隱患，確保安全生產。要認真組織所屬企業開展安全評估，定期評價安全生產管理水平，用評價報告指導安全生產管理工作。