事故經過：

2014年1月27日19:00左右，王某某指派舒某某、洪某某等6名清艙工人進入“橡樹”輪燃油艙進行清艙作業。22:00左右，6名清艙工人出艙下船休息。因吳某某要求連夜趕工，王某某通知舒某某等6人回燃油艙繼續作業。24:00左右，除舒某某等6人外，增加了嚴某某、王某某B、王某某C、王某某等共10人下艙繼續作業。28日凌晨1:00左右，王某某離艙未再返回。7:20左右，在清艙作業的燃油艙內發生爆燃，王某某C在甲板上，8名清艙工人除張某某在艙內第一層見濃煙上竄逃出外，其余7人被困艙內。

直接原因：

可燃氣體在燃油艙室內集聚、濃度超標，遇到點火源發生爆燃。 可燃氣體主要由作為清洗劑的柴油揮發氣體與空氣混合而成；點火源，不排除化纖衣物引起的靜電放電火花，打火機、香煙引起的明火，以及非防爆型頭燈、手機引起的電氣火花等可能；起爆點位于艙室第三層。

間接(管理)原因：

（1）違反清艙作業工序要求，燃油艙清艙作業未進行測氧測爆和保持有效通風。1月27日晚，清艙工人下燃油艙清艙前，機械通風已停止。至事故發生，艙內未機械通風。燃油艙清艙作業過程中，海舟公司和鼎佳公司一直未對燃油艙進行測氧測爆。 （2）未按規定配發勞動防護用品。配發并使用防靜電工作服等勞保用品是有限空間作業的基本要求，但鼎佳公司既不配發更不要求作業人員使用這些勞動防護用品，埋下了嚴重的事故隱患。 （3）清艙作業工具不符合安全要求。事故現場勘查發現的非防爆頭燈、鐵質鏟刀和鐵質畚斗等，都明顯違反了有限空間危險作業對工具使用的相關規定。 （4）清艙作業現場管理不到位。海舟、鼎佳公司管理者未嚴格履行崗位工作職責，忽視對清艙作業現場管理和檢查。殘留分布在事發各個部位的手機、打火機、香煙等有限空間作業違禁物品證據，加上對相關人員的詢問取證，證實管理者對清艙作業人員進入燃油艙未作任何檢查；安全檢查人員未發現并制止未經測氧測爆和夜間作業審批等違規行為，說明現場安全管理形同虛設。 （5）清艙工人安全教育培訓不到位。海舟公司未組織開展清艙工人安全教育和培訓，鼎佳公司對臨時招募的清艙工人也未進行崗前安全教育，導致清艙工人未經安全教育培訓直接上崗作業。 （6）趕工期、超強度進行“橡樹”輪清艙作業。海舟公司催促鼎佳公司加快工作進度，鼎佳公司強令工人超強度整夜清艙作業。李某某等人27日下午清潔4號壓載水艙，當晚19:00至22:00清潔燃油艙。22:00后原本安排休息的，但為了趕在28日動火作業，鼎佳公司強令工人超強度整夜清艙作業。

應急救援：

事故發生后，海舟公司立即組織搶救，啟用公司消防車，連同船上消防系統往艙內注水，隨后趕到的消防部門對燃油艙進行通風和降溫，并組織消防隊員下艙搜救，公安部門設立了臨時警戒區，120救護車現場等候待命。經過緊張搜救，當天10:20至16:30，7名被困工人先后被找到，并送往岱山縣第一人民醫院搶救，搶救無效死亡。

事故教訓：

船舶清艙作為一種有限空間內的危險作業，將伴隨船舶修拆造和海運產業的發展而越來越頻繁，海舟公司“1.28”爆燃較大事故付出的7人死亡的沉重代價，為全市相關企業及監管部門敲響了必須嚴格落實企業主體責任、強化行業及政府屬地安全生產監管責任警鐘的同時，還有血的教訓必須吸取。 1.重效益輕投入。鼎佳公司未保障安全生產必要的投入，置安全生產有關法律法規于不顧，沒有按規定配備符合要求的生產作業設備設施，尤其是未為作業人員提供必需的勞動防護用品，埋下了事故隱患。 2.重進度趕工期。為了趕在28日上午動火作業，違規強令作業人員整夜超強度進行危險作業，危險加疲勞，作業隱患自然難以避免。 3.有制度不落實。對于有限空間清艙作業安全管理及操作，國家法律法規、強制標準和規范，甚至海舟公司和鼎佳公司自身都有制度明確規定，如保持良好的通風、在規定時間進行測氧測爆、夜間作業必須審批等十分重要的環節，但兩家企業都未認真落實這些管理規定，把法律法規置之腦后，讓自己制定的規定流于形式，事故的發生無疑將成為必然。 4.重使用輕教育。人是安全生產最重要的要素，作業人員的安全生產意識和技能在預防事故中起著舉足輕重的作用。從事故調查得知，27日晚上在“橡樹輪”燃油艙和機艙清艙作業的16名清艙工人，是鼎佳公司臨時招募的，部分人員甚至從未從事過清艙危險作業，這些清艙工人未經鼎佳和海舟公司安全教育培訓直接上崗。企業違規使用工人，加上管理者的失職放任，缺乏自我保護意識的工人們穿著自己的非勞保服，使用非防爆的作業工具，并帶著手機、香煙、打火機等違禁物品進入危險的有限空間從事通宵清艙作業，結果可想而知。 5.輕監管存漏洞。從企業的角度，海舟公司將業務分包給鼎佳公司后，未真正落實安全生產統一管理的職責，存在包而不管的現象。企業的安全管理人員巡而不查，或查而不細，或查而不報。從外部管理的角度，對清艙作業單位的監管存在一定的交叉和盲區，清艙作業管理規程不夠完善。同時，屬地監管職責履行缺乏針對性有效性，也不夠到位。

防范措施：

1.全市各級和相關部門必須深刻吸取事故教訓,認真查找和分析船舶清艙作業各個環節存在的安全隱患和問題,全面開展清艙作業單位安全生產隱患排查和整治,嚴格督促落實主體責任。安監、港航、海事等部門要在加大執法檢查力度依法履行各自監管職責的同時，強化執法協作和情況互通，共同研究制定全市清艙作業單位安全生產基本要求和規范化管理細則等相關制度，進一步提升清艙作業單位安全生產管理水平，規范作業行為。 2.鼎佳公司要嚴格履行企業主體責任，落實安全生產各項工作。按照《船舶污染物接收和船舶清艙作業單位接收處理能力要求》（JT/T673-2006）等要求，加大安全生產資金投入，淘汰違規作業設備，加強作業人員安全教育和培訓，加大作業現場安全檢查力度，督促作業人員嚴格遵守作業操作規程，認真開展隱患排查治理，及時消除事故隱患。 3.海舟公司要深刻吸取事故教訓，強化企業安全生產和管理工作。要按照管生產必須管安全的要求，遏制重生產、輕安全行為。要認真落實有限空間（清艙）作業各項安全生產制度和操作規程，強化作業現場安全管理和檢查，堅決遏制違規作業行為。要舉一反三，全面深入開展隱患排查治理，及時消除安全管理薄弱環節和事故隱患。 4.岱山縣、岱西鎮人民政府要按照屬地管理原則，加強鄉鎮安全生產監督管理站和隊伍建設，配齊配強專職安全生產監管人員，切實糾正安全監管不到位現象。繼續深化鄉鎮安全生產監督管理站規范化建設，提高隊伍監管能力和水平,確保鄉鎮安全生產各項工作有效開展。加強轄區內工礦商貿企業安全生產監管，加大執法監察力度，嚴厲查處違規違法行為，重點開展船舶修拆造企業及其外協施工作業單位的安全檢查，全面督促落實清艙、有限空間外協施工作業單位安全管理，有效遏制各類事故發生。