事故經過：

事發(fā)地點位于石家莊鋼鐵有限責任公司動力廠鑄鐵機南側轉換閥組操作平臺，平臺上方布置有煤氣、天然氣等管道。該平臺高4.35m，西側有一鋼質扶梯通向平臺，平臺東西長7.1m，南北寬3.84m，緊貼平臺上方呈東西方向敷設煤氣管道和天然氣管道（直徑約0.4m），煤氣管道兩端裝有電動蝶閥，間距約1.65m，中間為盲板閥，盲板閥兩側各有1根向上伸出的放散管。

2013年12月9日，石鋼公司動力廠煤氣工段進行天然氣管道勾頭檢修作業(yè)，需提前對閥門、放散管和氮氣吹掃裝置進行檢查確認。12時12分左右，煤氣工段段長趙立宏用對講機與煤氣調度卜秀來聯系，讓其確認023#和025#蝶閥是否處于關閉狀態(tài)，卜秀來確認兩閥門處于關閉狀態(tài)后用對講機告知趙立宏。12時15分左右，趙立宏用對講機通知于文濤安排人到轉爐煤氣與天然氣轉換閥組操作平臺（以下簡稱轉換閥組）檢查確認024#盲板閥閥門開關位置，如果盲板閥在通路位置，就組織人員翻到盲路。12時20分左右，趙立宏與么紅乾一起去天然氣站，從轉換閥組操作平臺經過時，看到本工段皮卡車停在平臺下東側，在下面看不到平臺上的人，趙立宏就上到平臺，看到康茂在轉換閥組北側斜靠在管路上，于是緊急大喊么紅乾快上來。么紅乾聽到趙立宏聲音異常，趕緊跑上平臺，看見康茂跪在平臺上，上身向后仰靠在北側煤氣管道上，于文濤在盲板閥南側，身體蜷縮在平臺上。

直接原因：

于文濤、康茂2人在翻盲板作業(yè)過程中，未佩戴呼吸器或通風式防毒面具、未將放散管開啟就直接將盲板閥打開，導致管內天然氣與轉爐煤氣混合氣外泄，造成2人煤氣中毒致1死1傷是事故發(fā)生的直接原因。

間接(管理)原因：

1．員工違反安全管理規(guī)定作業(yè)。于文濤、康茂2人在將盲板閥翻轉至盲路位置作業(yè)過程中，未辦理煤氣危險作業(yè)申請票，違反了石鋼公司《煤氣安全操作規(guī)程》第43條之規(guī)定。作業(yè)現場沒有煤氣防護站人員實施監(jiān)護，違反了《工業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB6222-2005）10.2.6規(guī)定。 2．作業(yè)現場安全條件不符合要求。轉爐煤氣與天然氣轉換閥組操作平臺未設置風向標、警戒線。 3．作業(yè)方案不嚴密，培訓教育不到位。石鋼公司動力廠制定的“天然氣新增管道改造施工作業(yè)方案”，無具體的作業(yè)時間、作業(yè)地點和結束時間，未召開方案論證會，未組織員工進行專項培訓，只下發(fā)到崗位要求員工自主學習，致使員工安全意識淡薄，存在僥幸心理冒險作業(yè)。 4．石鋼公司安全管理不到位。公司對全廠落實安全管理制度及操作規(guī)程情況缺乏有效的安全檢查，致使帶煤氣作業(yè)等危險作業(yè)項目管理混亂，“三違”現象嚴重。動力廠提供的《天然氣系統檢修停煤氣吹掃操作票》中的時間、負責人、操作人等均未按要求填寫，未嚴格落實操作票管理制度。

應急救援：

事故發(fā)生后，么紅乾先把盲板閥進一步夾緊，然后邊呼喊邊檢查于文濤狀況，發(fā)現沒有呼吸，隨將于文濤抬至平臺北側放平，對其做人工呼吸搶救。與此同時趙立宏用對講機呼叫煤氣調度、聯系144煤氣急救人員到現場急救，通知防護站劉坤和天然氣站人員攜帶蘇生器到現場，并撥打了120。廠內救護人員到達后，給康茂進行了輸氧，么紅乾用自動肺對于文濤進行了搶救。120車到來前康茂經搶救已有了意識， 120救護車和搶救人員趕到現場后繼續(xù)搶救，并將2人送往友愛醫(yī)院，康茂中毒較輕，經搶救脫離生命危險，于文濤中毒較重經搶救無效死亡。

防范措施：

（一） 石鋼公司要深刻汲取事故教訓，嚴格落實企業(yè)安全生產主體責任，進一步完善安全生產“三項制度”，將技改項目納入安全管理的范疇，同時，進一步明確技改、生產、安全等部門的職責分工，有效堵塞管理漏洞。 （二） 石鋼公司要加強對職工的安全教育和培訓，未經安全教育培訓合格的，不得上崗作業(yè)。要進一步強化煤氣危險作業(yè)的安全管理，嚴禁無票進行煤氣危險作業(yè)。嚴格條件確認、作業(yè)許可、安全措施、勞動保護、現場監(jiān)護，確保煤氣危險作業(yè)安全，杜絕“三違”現象。 （三） 石鋼公司要修訂完善各項安全管理規(guī)定，與各工廠簽訂安全管理目標責任承諾書，工廠與各工段、崗位員工層層進行責任分解，從上到下，各自履行安全生產職責，要橫向到邊，縱向到底，不留盲區(qū)死角，把安全生產落實到基層每位員工。 （四） 石鋼公司要加強對檢維修工作的組織領導，成立專門組織、明確責任、領導靠前指揮、重點加以防控。要制定完善、科學、安全、可靠的煤氣—天然氣檢維修方案，做好檢維修作業(yè)的組織管理、統籌協調和安全監(jiān)管，制定并落實好檢維修作業(yè)應急預案。檢維修作業(yè)前，要進行作業(yè)現場安全交底，實行安全生產確認制，施工、檢修作業(yè)過程中，監(jiān)護人員配備到位，嚴格履行監(jiān)護職責，建立操作人員互保、聯保機制，對習慣性違章行為要嚴肅處理并加大考核力度。 （五）石鋼公司要全面開展各車間、工段、班組以及技改項目的隱患排查治理工作，對查出的隱患，要立即整改，一時難以整改的，要做到整改責任人、時限、資金、措施、預案“五落實”，確保整改到位。隱患排查治理工作要做到全覆蓋、嚴要求、重實效，提升企業(yè)本質安全水平，努力防范各類事故的發(fā)生。