事故經過：

直接原因：

在熱氨沖霜過程中，由于工人違規操作導致液擊發生，致使存在嚴重焊接缺陷的封頭（管帽）焊縫產生低溫脆性斷裂，回氣集管封頭（管帽）脫落，造成氨泄漏，導致中毒窒息事故發生。

間接(管理)原因：

1.合和食品公司忽視安全生產管理工作。一是單凍機沖霜方式不合理。合和食品公司未按《食品單體速凍裝置使用說明書》規定的方式沖霜，而是把熱氨沖霜方式作為單凍機正常沖霜方式；二是熱氨沖霜操作規程不完善；三是對單凍機、氨壓縮機房沖霜等涉氨操作人員安全教育培訓不到位；四是忽視外包工程安全管理，對工程質量把關不嚴。 2.煙臺冰輪股份有限公司（以下簡稱冰輪公司）違規發包。一是違規將工程發包給不具備相關資質的咸陽東順制冷工程安裝有限責任公司（以下簡稱東順公司）施工；二是以包代管，對東順公司工程質量未進行嚴格管理，在工程未按國家及行業有關標準、規范進行檢查、檢驗的情況下，就交付使用；三是未按規定辦理壓力管道安裝（改造）告知手續，未向特種設備檢驗機構申請監督檢驗。 3.東順公司無資質施工。一是無壓力管道安裝改造維修等資質施工；二是未按國家及行業有關標準、規范對制作安裝的管道（包括使用的舊管道及封頭）進行全面的檢查、試驗；三是管道安裝不合理，回氣集管與主回氣管相連部分彎頭過多。 4.乳山市德松制冷工程服務中心（以下簡稱德松制冷服務中心）質量控制不嚴。在為合和食品公司制作安裝單凍機回氣集管時，管道封頭（管帽）焊縫未焊透，存在事故隱患。 5.乳山市經濟技術開發區未認真落實安全生產大檢查和涉氨制冷企業液氨使用專項治理工作要求，對合和食品公司存在的事故隱患排查和督促整改不力。 6.乳山市質監局在涉氨制冷企業液氨使用專項治理工作期間，未認真落實專項治理工作有關要求，對合和食品公司有關特種設備監督管理不到位。 7.乳山市政府未認真貫徹落實安全生產法律法規、政策規定，對有關部門依法履行安全生產監管職責領導、檢查不到位。未認真組織開展涉氨制冷企業液氨使用專項治理工作。

防范措施：

（一）進一步落實企業安全生產主體責任。 涉氨制冷企業要認真吸取此次事故教訓，嚴格按照《山東省生產經營單位安全生產主體責任規定》，切實履行安全生產主體責任；要組織制定、完善各類安全生產規章制度和操作規程并嚴格執行，特別是有關單凍機沖霜等操作規程；要加強安全教育培訓工作，提高從業人員的安全意識和操作技能；要定期開展安全檢查和事故隱患排查，特別是要對生產系統進行一次全面的安全設計診斷檢查，完善相關安全裝置，消除事故隱患；要加強應急預案建設和應急演練，提高事故災難的應對處置能力。建議改造相關工藝，人員密集車間制冷設備使用非液氨制冷介質，機房沖霜等相關操作采用自動連鎖技術，切實提高系統本質化安全水平，避免事故再次發生。 （二）切實加強對涉氨制冷企業的安全監督管理。 各級各部門要根據省政府安委會《關于加強涉氨制冷企業安全管理工作的通知》（魯安發〔2013〕32號）要求，按照“分級管理與屬地管理相結合，以屬地管理為主”和“管行業必須管安全，管業務必須管安全，管生產經營必須管安全”的原則，進一步明確和落實涉氨制冷設備及管道監管責任，建立涉氨制冷監管長效機制。繼續開展安全生產大檢查、大治理，對檢查發現的問題和事故隱患實行“零容忍”。采取有力措施，加強宣傳教育和業務培訓，鼓勵引導企業淘汰落后工藝、設備和設施，采用先進適用技術，提高設備裝置的本質安全度。 （三）認真履行安全生產屬地監管責任。 乳山市政府及相關部門要認真學習貫徹習近平總書記關于安全生產工作的重要講話精神，切實加強對轄區內企業的安全監管。要做到紅線緊繃，警鐘長鳴。要加大對安全生產方面法律、法規、規章宣傳力度，綜合運用法律、經濟和必要的行政手段，督促企業進一步落實安全生產主體責任，不斷增強安全生產保障能力，防止事故發生。