事故經過：

2013年10月30日13時43分左右，出灰工許長武通過視頻監控觀察選灰倉，拉鈴通知撿灰工就位，先起動15#立窯出灰機，后到16#立窯確認氣動閘板是否打開，回來繼續觀察15#立窯出灰情況，見南側口有火星停了出灰機，然后到北門手動出灰。手動出灰后，許長武關閉北側窯門，但未關閉15#立窯下小皮帶及氣動閘板，未到南側進行確認和巡查，直接去16、17#立窯操作出灰。13時50分，4#線2#皮帶停機，撿灰工人發現后，組長樊翠珍從選灰倉下來查看，途中電話通知班長楊文如。許長武發現停機后，再次啟動2#皮帶機。因15#立窯南側出灰口熾熱灰料不斷下落，引燃15#立窯下小皮帶起火，引燃車間內4#線1#皮帶猛烈燃燒，導致3#線1#皮帶和9#立窯下小皮帶著火。9#立窯漏斗倉閘板氣缸爆裂，此時樊翠珍行至出口處，聽到“嘭”的聲響，看到火從出灰車間著出來，電話再次通知楊文如，并開始用滅火器滅火，因火勢太大，無法施救，逃出火災現場。火勢蔓延引燃皮帶廊皮帶及彩鋼夾芯板，加之大量紅料沿2#皮帶輸送到2#皮帶機頭處，致使灰倉內也出現火情，阻斷從東側逃生通道，選灰工也相繼從選灰倉內向皮帶廊西側下方逃生，終因火勢蔓延太快，大量有毒煙氣及高溫致皮帶廊內5人死亡，2人從窗戶逃生過程中，高空墜落后死亡，事故共造成7人死亡。

直接原因：

15#立窯出灰時，南側見紅料后操作工停止出灰機，未對出紅料情況確認和處理即到北側摟灰，南側窯門內柵欄向外側變形漏料，熾熱紅料通過未關閉氣動閘板的料斗落至運行的15#立窯下小皮帶上，引燃15#立窯下小皮帶，造成火勢迅速蔓延并產生有毒煙氣，致人員死亡。

間接(管理)原因：

（1）承德承鋼正橋開發有限公司黃杖子鈣灰廠安全生產主體責任不落實。 ①企業安全管理不到位，出灰機柵欄變形，監控設施損壞，未及時修理，設備管理、巡檢、維護等制度未落實。 ②企業隱患排查不到位，未能及時排查窯門內欄柵變形、人員違章等安全隱患。 ③企業操作規程不完善，對操作工開機、運行、停機等工序要求不全面，未起到指導操作工規范作業的作用。 ④企業從業人員安全生產意識淡薄，對欄柵變形無序落料及出灰中紅料下落引發火災危害認識不清；企業未組織生產火災事故應急逃生演練，員工不能熟悉掌握火災應急逃生知識和技能。 ⑤立窯下小皮帶、車間內、皮帶轉載處等生產部位監控布置不齊全，預警信息不足。 ⑥企業勞動組織不合理，未考慮高空、斜廊等特殊環境對作業人員人身安全的影響，撿灰崗位設置在高空、斜廊頂端位置的料倉口。 ⑦企業生產系統無正規設計，皮帶通廊使用了擠塑聚苯板。 ⑧企業自行對擴建項目進行組織施工，施工方與企業驗收后便交付使用，未履行相關建設手續。 （2）地方政府職能部門履職不到位。 ①承德縣住建局，對該企業項目建設未履行建設審批行為進行查處，在手續不全情況下，補辦施工許可證，且未進行竣工驗收，對企業未經驗收投入使用的行為未采取相應措施。 ②承德縣公安消防大隊、甲山鎮派出所在日常監管中對企業未申辦消防設施設計及竣工驗收備案情況失察；未對承鋼正橋礦業開發有限公司黃杖子鈣灰廠進行消防檢查。 ③承德縣安監局，在日常監管中，對企業安全生產規章制度、操作規程不適用以及崗位、人員設置不合理的問題監督檢查不到位。 （3）地方政府安全生產監管職責落實不力。 ①甲山鎮黨委、政府，安全生產屬地監管職責履行不到位。 ②承德縣政府，安全生產監管職責落實不到位。

應急救援：

2013年10月30日14時08分，承德市公安消防支隊承德縣大隊接到群眾電話報警：位于承德縣甲山鎮黃杖子村承鋼正橋礦業開發有限公司一車間廠房發生火災。14時35分，承德縣消防中隊到達災害事故現場，救人工作與撲救工作同時展開。15時20分，西側皮帶廊北出口3米處的一名被困人員被成功救出，并送往醫院。15時45分，西側皮帶廊南出口8米處的二名被困人員被成功救出，并送往醫院。15時55分，在西側皮帶廊中部距出口9米處的第三名被困人員被救出，并送往醫院。16點30分，在西側皮帶廊中部距出口35米處的第四名被困人員被救出，并送往醫院。16點55分，在西側皮帶廊中部距出口43米處的第五名被困人員被救出，并送往醫院。17時10分，現場火勢已被完全消滅。死亡人員共7人。事故發生時， 2名女工從皮帶廊內15米高選灰平臺跳下，送醫院搶救無效死亡；其余5名女工在皮帶廊內被大量有毒煙氣及高溫至死。

防范措施：

（一）事故企業對現有違規建設的生產設施，聘請有資質設計單位進行全面重新復核，依規完善審批備案手續，進行全面隱患排查整治，徹底消除隱患。同時，加大安全生產投入。 1、改進生產工藝，加裝機電設備聯鎖及限位。各主要生產環節加裝溫度監控手段。 2、進一步建立健全規章制度，細化各崗位操作規程與職責，規范設備檢修和操作。 3、合理設置廠房疏散樓梯，或改變選料崗位作業位置； 4、強化安全管理，嚴格執行崗位操作規程和設備維護、檢修等各項管理制度。 5、加強員工安全知識培訓，制定應急預案并定期組織演練。 6、企業建立重要部位、重要崗位監控預警系統，設置監控室，設定監控崗位。 （二）承鋼公司加強對其所有控股企業建設項目履行審批許可手續情況監管，對不合法的建設項目要立即停止使用，采取措施進行整治，直至取得合法合規手續后方可使用。 （三）承德縣政府對全縣所有建設項目進行一次徹底排查，依法依規進行整治，對未批先建和非法投入使用等行為依法依規嚴肅處理，堅決杜絕建設項目領域的各類違法違規行為。 （四）汲取事故教訓，全市組織開展窯爐、封閉皮帶廊安全隱患專項排查整治行動。