事故經過：

2013年10月27日，新大東紡織公司安排機修車間設備保全工段清理污水站氧化池底部淤泥（產品牛仔布是色經白緯織物，其經紗需要經過染色加工，過程中產生污水，紗線上的浮色經過沖洗收集排到工廠的污水站。污水池內污泥經污泥泵輸送到污泥濃縮池，再經過高壓泵輸送到板框壓濾機脫水，形成固體污泥后，再由有資質污泥處理公司統一處理）。18時左右，1#、2#、3#、5#池清淤結束，部分人員到食堂就餐，剩余王棟、李陽、陳增良、潘忠峰4人繼續清理4#池。18時25分左右，4#池底部淤泥僅剩約40cm深，抽泥泵流量減少，王棟和李陽下池人工清淤，陳增良和潘忠峰在池上負責監護。王棟和李陽下池作業后不久中毒，在池上負責監護的陳增良、潘忠峰急忙向周圍大聲呼救，并在未采取任何防護措施的情況下進入池內救人，下池后也相繼中毒。王棟、陳增良和潘忠峰3人中毒較重，經搶救無效死亡，李陽中毒較輕，經搶救脫離生命危險。

直接原因：

違反《生產單位受限空間作業安全規范》（AQ3028-2008）要求作業，是造成該起事故發生的直接原因。王棟和李陽在未對池內進行有效通風的情況下，冒然進入含有硫化氫氣體的池內造成中毒,陳增良、潘忠峰作為監護人員對池內環境狀況不清、未采取任何防護措施，盲目下池施救造成事故擴大。

間接(管理)原因：

1．新大東紡織公司安全教育培訓不到位。該公司缺乏對員工進行安全生產的法律、法規以及國家標準、行業標準、操作規程等知識的教育、培訓，特別是該公司在組織跨崗位人員對污水站氧化池組進行清淤作業過程中，對該項作業的危險性認識不足，未對作業人員進行專項安全教育和培訓，未對池內可能產生的硫化氫劇毒氣體制定有針對性的預防措施,致使作業人員不具備清淤作業所必需的安全操作知識和技能，沒有充分認識到作業崗位存在的危險因素，安全意識淡薄，不遵守規章制度和操作規程，冒險下池作業和施救，導致事故發生。 2．新大東紡織公司安全管理制度不健全。未針對特殊崗位危險作業制定完善相應的安全管理制度，未制定清污作業操作規程，未制定專項安全作業方案，未安排專職人員現場監護，污水站氧化池組清淤作業管理混亂，組織協調及現場指揮不到位，各項準備工作不充分，對作業現場缺乏有效管控。 3．新大東紡織公司應急救援工作存在漏洞。未針對清淤作業制定切實有效的應急救援預案，未組織人員進行必要的應急救援演練，現場應急救援器材配備不到位，險情發生后，由于事前對清淤作業的危險性估計不足，準備工作不充分，現場缺乏科學有效的指揮和處置，盲目施救，造成事故擴大。 4．未嚴格按照規范要求檢測池內硫化氫氣體。現場作業人員雖對池內硫化氫氣體含量進行了檢測，但檢測方法不符合規范要求，只對池口附近部位進行了檢測，未真正檢測出池底部情況，致使檢測結果與池內硫化氫氣體實際含量不符。 5．新大東紡織公司未嚴格落實安全生產大檢查要求。公司對安全生產大檢查工作重視程度不夠，日常安全檢查不到位，沒有嚴格落實隱患排查治理制度，隱患排查治理工作存在盲區，安全巡檢走過場，沒有達到全覆蓋，對作業現場存在的事故隱患沒有及時發現并消除。 6．晉州市工信、安監等有關部門在行業安全管理及綜合安全監管方面存在薄弱環節，沒有嚴格落實安全生產大檢查的要求，對一般行業安全監管重視程度不夠，失之于松、失之于軟，日常安全檢查及督導落實不到位，對新大東紡織公司污水站氧化池組清淤作業缺乏有效的跟蹤督查。

應急救援：

事故發生后，在附近工作的污水處理工段隊長賈建衛、機電工段兼職安全員王會波等聽到喊聲立即跑到4#池現場，加大對池內的通風量，合力將4名中毒人員救到池上，并進行了簡單沖洗和心臟按壓急救，同時撥打了120急救電話。120救護車和廠方車輛相繼將中毒人員送往晉州市人民醫院，王棟和陳增良、潘忠峰3人在晉州市人民醫院經搶救無效死亡，李陽經晉州市人民醫院搶救脫離生命危險后轉至省二院繼續接受治療。

防范措施：

（一）新大東紡織公司要認真吸取事故教訓，嚴格落實企業安全生產主體責任，層層簽訂安全生產責任狀，樹立“以人為本、安全第一”理念，切實做到安全工作與生產工作同部署、同落實，實現抓安全、促生產、提效益良性循環，提升企業本質安全水平。 （二）新大東紡織公司要加強對職工的安全教育和培訓，特別是對員工進行安全生產的法律、法規以及國家標準、行業標準、操作規程等知識的教育、培訓，認真落實公司、車間、班組三級安全培訓制度，使全體職工進一步熟悉安全生產法律、法規和規章制度，掌握安全操作規程，提高安全防范意識，確實做到未經安全培訓考核合格的，不得上崗作業。要進一步強化進入受限空間作業的安全管理，嚴格條件確認、作業許可和現場監控，杜絕“三違”現象，確保施工作業安全。 （三）新大東紡織公司要進一步修訂完善公司“三項制度”，要把各項制度和操作規程真正落實到作業現場，切實加強對生產作業過程的安全管理，施工作業前，要進行作業現場安全交底，施工作業過程中，要加強過程管控，尤其是要加大對特殊作業現場巡檢力度，堅決杜絕違規冒險操作。要進一步修訂和完善應急救援預案，及時開展應急救援演練，要按規定配發并監督工人正確佩戴和使用勞動防護用品，加強作業現場應急設備設施的管理，強化應急處置突發事件的能力。 （四）新大東紡織公司要加強對檢維修作業的組織領導，對清淤等特殊危險作業要成立專門組織，明確責任分工，領導要靠前指揮重點防控，要制定科學完善、安全可靠的檢維修方案，做好檢維修作業的組織管理、統籌協調和安全監管，確保各級安全管理人員履職到位，確保檢維修作業安全實施。 （五）新大東紡織公司要組織各車間、工段、班組全面開展隱患排查治理工作，對查出的隱患，要認真進行整改，一時難以整改的，要做到責任人、時限、資金、措施、預案“五落實”，確保整改到位。隱患排查治理工作要做到全覆蓋、嚴要求、重實效，確保整改到位。 （六）晉州市政府及有關部門要認真吸取事故教訓，全面落實“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，切實加強安全生產屬地管理、行業管理和綜合監管，嚴格落實安全生產網格化管理制度，督促企業落實安全生產主體責任，加強作業現場安全管理，對轄區企業要立即組織一次受限空間作業專項檢查，堅決杜絕各類事故的發生。