事故經過：

10月13日，該公司完成工藝設備改造后，開始投料進行氯化、蒸餾工序生產，準備下一步氟化工序反應物料。10月15日至10月17日，進行第一次氟化工序生產。10月17日9時45分，開始投料進行第二次氟化工序生產。10月18日4時22分，氯化崗位操作工于金慶發現與1#氟化釜連接的截止閥出現異常，發生輕微滲漏現象，并通知氟化崗位操作工張新江進行現場查看和確認。4時25分，張新江攜帶維修工具對截止閥進行維修，于金慶在氯化釜處旁觀。張新江將工具固定好，兩手握住氟化釜上方管道，用腳踩踏工具，整個人站在工具上面加力。4時26分，張新江又使用管鉗，卡住截止閥閥蓋六角，進行緊固。此時，截止閥閥芯突然與閥體分離并在壓力作用下彈出，氟化釜內物料瞬間從截止閥閥體與閥蓋螺栓接口處大量噴出，將剛來到二層平臺查看的武文光（處于截止閥閥桿正前方）由二層平臺防護欄缺口處沖擊到車間地面，同時氟化釜內物料在車間內迅速大面積擴散。

直接原因：

氟化崗位操作工張新江違章操作，未佩戴必要的勞動防護用品，在氟化釜處于帶壓狀態下，使用管鉗對已關閉到位的截止閥進行壓緊閥蓋作業，致使截止閥連接螺紋受力過大引起結構失穩（滑絲），造成含有氟化氫的有毒物料噴出。

間接(管理)原因：

1、潤恒公司 （一）非法生產。未依法履行安全生產、環保、消防等許可手續，非法生產危險化學品、非法購買劇毒危化品氯氣、非法使用未經登記注冊的壓力容器；拒不執行相關部門停產指令，擅自生產。 （二）安全生產管理制度缺失。安全生產責任制、安全管理規章制度不符合公司實際并未行文公布，安全操作規程不完善。 （三）不具備基本安全生產條件。安全教育培訓不到位，從業人員安全素質差，安全意識淡薄，主要負責人及特種作業人員未取證上崗；設備管理不到位，維護保養不及時；車間內未設置有毒氣體檢測報警儀，未設置危險化學品安全警示標志，安全生產條件不符合標準。 2、監管部門 （1）陳官鄉黨委、政府“打非治違”工作不扎實，安全監管不得力，安全隱患排查不徹底。未按照《廣饒縣人民政府辦公室關于印發全縣危險化學品領域打非治違專項行動實施方案的通知》（廣政辦字〔2013〕37號）要求，認真開展“打非治違”和隱患排查治理工作，對企業長期存在非法生產經營行為監管不力，未依法予以取締。未嚴格按照屬地管理、黨政同責的要求對企業進行指導、監督、檢查，對潤恒公司安全生產工作疏于指導督促、監督管理。2008年以來，陳官鄉政府各相關單位多次到潤恒化工公司進行檢查，對企業未辦理安全生產許可、環評驗收督促不到位。 （2）廣饒縣安監局作為該縣安全生產綜合監管和危險化學品行業的監管部門，指導、協調、督促相關職能部門落實安全生產管理職責不到位，未能有效地組織開展該縣“打非治違”專項行動和安全生產大檢查，對企業拒不執行停止生產指令的行為，未進一步采取措施。對企業檢查不仔細、不認真，未及時發現企業今年實施的改建、擴建工程，對企業未取得危險化學品安全生產許可證、非法從事生產行為，查處不力、措施不當，跟蹤治理不到位。 （3）廣饒縣質量技術監督局作為轄區內特種設備安全監察部門，未按照有關法律法規規定，認真履行特種設備安全監察的工作職責，未按照全縣“打非治違”工作總體部署，認真開展隱患排查治理工作。檢查中未發現與發生事故閥門直接相連的壓力容器未注冊登記，未將該壓力容器納入監管范圍。對潤恒公司特種設備操作人員無證上崗、特種設備安全操作規程不健全，督促整改不力。 （4）廣饒縣公安局陳官派出所對轄區內劇毒危險化學品隱患排查不到位，未發現并查處潤恒公司非法采購、使用、儲存劇毒危險化學品等違法行為。 （5）廣饒縣人民政府履行安全生產屬地監管責任不到位，組織開展“打非治違”工作不深入、不徹底，督促指導本地區相關部門履行安全監管職責不到位。

應急救援：

事故發生后，同班操作工李如濤、李國營、李振友等隨即將在車間內靠近正門南門口躺著的武文光救出。于金慶、張新江隨即由車間南側斜梯疏散到車間外。李如濤等人把三人架到水管處對三人采取了沖洗措施。李國營立即撥打120急救電話。約5時，醫院救護人員趕到現場將受害者運往廣饒縣人民醫院并在車上及醫院內進行了急救處理。三人經搶救無效死亡，經廣饒縣人民醫院診斷為“氟化氫中毒，死亡”。 車間主任張永剛于5時20分趕到現場，指揮工人對其他反應釜及系統內的物料進行了排空，并采取了停爐、停電、停水等緊急停車措施，于6時30分左右處置完畢。事故未對周邊環境造成明顯影響。目前，善后處理工作已結束。

防范措施：

（一）深刻汲取事故教訓，持續深入開展“打非治違”工作。各級政府及相關職能部門要認真吸取“10·18”事故的深刻教訓，充分認識做好安全生產工作的極端重要性和當前安全生產的嚴峻形勢，采取更加堅決、更加有力、更加有效的措施，杜絕各類生產經營項目帶病上路，全面提升政府及有關部門的安全監管能力和水平；要把“打非治違”作為安全生產工作的一項重要內容，做到制度化、常態化，嚴厲打擊各類非法違法生產經營建設行為，堅決落實“四個一律”要求，切實提高“打非治違”質量，做到真查細查、真改實改；要建立“打非治違”的日常協作機制，切實落實屬地管理責任，成立專門機構，配備專職人員，定期組織召開聯席會議，強化調度，互通信息，確保各部門、單位職責落到實處，避免“打非治違”大而化之、流于形式。要切實落實縣鄉兩級政府的責任，對“打非治違”工作不力的，要嚴格按有關規定上限追究責任。 （二）切實落實企業安全生產主體責任，強化企業內部安全管理。各級政府要切實加強安全生產領導，加大對基層安監機構隊伍建設和裝備建設的投入力度，采取“四不兩直”、明察暗訪、突擊檢查、聯合檢查等形式，提高日常執法監管的針對性和有效性，同時加大行政處罰力度，依法嚴格督促生產經營單位貫徹落實安全生產有關法律法規和方針政策。生產經營單位要貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，切實抓好安全生產工作。要嚴格執行安全生產和環境保護、特種設備等方面的法律法規，在未取得相關許可、批準和注冊登記的情況，堅決不得進行生產經營；建立健全并嚴格執行各項規章制度和安全操作規程；健全安全生產責任體系，明確各崗位的安全生產職責，嚴格安全生產績效考核和責任追究制度；加強教育培訓，提高從業人員的安全意識和操作技能；嚴格特種作業人員管理，杜絕無證上崗；全面徹底排查和治理安全隱患；加強應急管理尤其要加強應急預案建設和應急演練，提高事故災難的應對處置能力。 （三）進一步強化源頭管理，切實落實政府及有關部門的安全監管責任。各級政府及相關職能部門要切實做好危化品建設項目安全條件審查、設施設計審查、試生產備案、竣工驗收等工作，對新、改、擴建項目的安全設施，堅持與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用的“三同時”制度；要繼續抓好建設項目排查清查工作，嚴肅查處未批先建危化品項目，防止出現新的違規建設行為，嚴防安全生產條件差、工藝技術落后的項目上馬，把好項目準入關；要嚴格落實安全生產行政首長負責制和“一崗雙責”制，落實行業主管部門直接監管、安全監管部門綜合監管、地方政府屬地監管責任，形成全面履職、黨政同責、一崗雙責、齊抓共管的良好局面。