事故經過：

事故發生前，“緒揚11號”油船于2013年10月10日下午從修造廠碼頭外出至舟山金塘大橋外錨地給“興龍舟918”輪船舶供重油150噸（剩余燃料油約35噸），當晚停泊在該錨地，11日上午6時左右返航，8時左右停靠至修造廠碼頭“緒揚7”輪外檔。下午3時30分左右，“緒揚7”輪離港，“緒揚11號”油船重新停靠至“恒順達78”輪外檔。因該船計劃12日到嘉興為“緒揚17”輪送配件及供油，船員先后準備了泡沫滅火劑、輪機啟動馬達、竹竿等物品放置于船上。

因“緒揚11號”油船右舷第4貨油艙輸油管閥門上有滲油孔（平時用鐵水泥封堵），該船二副鐘信良違反緒揚公司船舶修理規定，直接聯系修造廠電焊車間主任傅阿軍，要求在油船停泊間隙幫助修復。傅阿軍于2013年10月11日上午10時左右，安排修造廠電焊工趙世坤將電焊機，乙炔、氧氣氣瓶放到“恒順達78”輪，并在12日早上7時30分左右，帶領王亞輝、梁國領、楊軍、王章林、趙世坤等5名電焊工到“緒揚11號”油船進行修理作業。當時，傅阿軍、王亞輝、梁國領、楊軍等4人在油船駕駛臺前4艙右弦使用鋼鋸、氣割等方式拆卸油管閥門，鐘信良、孫仕忠、王亞存等3人在修理現場。陳衛昌在船艏進行油漆維護，王章林、趙世坤在船艏焊補導纜孔。張萬康去“恒順達78”輪借汽輪機油，準備送往“緒揚17”輪，離開了該船。8時許，俞祖福登上“緒揚11號”油船，準備隨船出海到嘉興為“緒揚17”輪供油。8時15分左右，“緒揚11號”油船發生爆炸并燃燒。

直接原因：

經專家現場調查，交通運輸部公安局消防處最終復核，事故調查組認定本起事故直接原因為：修造廠工人傅阿軍、梁國領、楊軍、王亞輝和緒揚公司“緒揚11號”油船船員鐘信良、孫仕忠等人在對“緒揚11號”油船右舷第4貨油艙主甲板輸油管法蘭油輪閘閥（以下簡稱“閥門”）漏油處維修過程中，使用鋼鋸、氣割等方式拆卸閥門，產生的火花引爆油艙內爆炸性混合氣體，導致右舷第4、第2貨油艙相繼爆炸起火。

間接(管理)原因：

1.緒揚公司未認真履行安全生產主體責任，管理混亂。 （1）未認真落實安全生產管理制度。對“緒揚11號”油船安全管理不到位，該船長期存在著未按規定配備船長，由不具備船長資質的二副鐘信良管理、駕駛船舶；未辦理進出港簽證非法航行；違規停靠修造廠碼頭等行為。且冒用他人船長適任證書復印件，辦理該船《船舶營業運輸證》換證。 （2）未認真開展安全生產培訓教育，船員安全意識淡薄。鐘信良在未經緒揚公司同意的情況下，違規聯系“緒揚11號”油船修理；在不符合油船修理安全條件的情況下，對該船上的違規動火作業行為未履行管理職責，及時予以制止。 （3）未按規定配備2名海務專職管理人員和2名機務專職管理人員，實際僅配備各1名。 （4）未認真開展隱患排查治理，2006年以來多次發生生產安全事故，沒有深刻吸取事故教訓。 2.修造廠安全生產主體責任落實不到位，管理混亂。 （1）未認真落實安全生產管理制度。對電焊車間主任傅阿軍未經修造廠批準，違規帶領本車間員工到“緒揚11號”油船維修不屬于其業務范圍內的修理項目的行為未及時發現并制止。 （2）未認真開展安全生產教育培訓，員工安全意識淡薄。傅阿軍等人未按規定持有安監部門核發的特種作業操作資格證；未落實安全生產規章制度和操作規程，在沒有確認“緒揚11號”油船是否具備安全作業條件、沒有辦理動火作業審批的情況下，違規進行動火作業。 （3）未按規定配備2名專職安全管理人員，實際僅配備兼職安全管理人員1名。 （4）未認真開展隱患排查治理，2005年以來多次發生生產安全事故，沒有深刻吸取事故教訓。 3.當地政府及相關單位落實安全生產管理責任不到位。 （1）鎮海區人民政府、招寶山街道未嚴格履行安全生產屬地管理責任，未能有效督促指導下屬部門、機構對企業存在的違法違規行為和事故隱患及時發現、制止并督促整改。 （2）鎮海區住房和建設交通局未督促鎮海區港航所正確履行審批、監管職責，對緒揚公司存在的違法違規行為監管不力。在辦理“緒揚11號”油船換發《船舶營業運輸證》過程中，審查把關不嚴；對緒揚公司未按照規定配備海務、機務專職管理人員的行為沒有及時發現。 （3）鎮海海事處未正確履行監管職責，對緒揚公司及“緒揚11號”油船存在的違法違規行為監管不力。對“緒揚11號”油船實施船舶安全檢查不夠；對該船未配備適任船長，未辦理進出港簽證非法航行等行為沒有及時發現；對該船違規停靠修造廠碼頭未采取措施予以糾正。 （4）鎮海區安全生產監督管理局未正確履行監管職責，對修造廠存在的違法違規行為監管不力。對修造廠存在的生產現場管理混亂、規章制度執行不嚴、專職安全管理人員配備不足、特種作業人員未持證上崗等安全隱患未能及時發現并有效督促整改。

應急救援：

事故發生時，在船艏作業的陳衛昌、王章林和趙世坤跳入海中，隨后被救起。接到報警后，鎮海區消防大隊、寧波港公安局消防大隊立即趕赴事故現場開展救援，共搜救出8人，其中7人現場確認死亡，1人送醫院搶救無效死亡。 鎮海區政府組織海事、環保等相關單位、人員對出事水域進行臨時交通管制，對泄漏油污進行清理，對事故現場及周邊進行環境監測。

防范措施：

（一）牢固樹立以人為本、安全發展的理念。各級黨委、政府要深刻汲取“10.12”較大爆燃事故教訓，牢固樹立以人為本、安全發展理念，牢牢堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。要把安全生產納入經濟社會發展總體規劃，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，堅持管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的原則，把安全責任落實到領導、部門和崗位，全面開展隱患排查治理工作，對非法違法或不具備安全生產條件的企業，依法予以取締關閉，確保人民群眾生命財產安全。 （二）切實加強安全生產監督管理力度，嚴格履行監管職責。 1.交通部門要切實加強對水上運輸企業的安全監管，嚴格規范對運輸企業和運輸船舶的行政許可行為；督促、指導運輸企業建立健全各項規章制度和安全操作規程，深入開展隱患排查治理，消除事故隱患，嚴厲查處、打擊各類違法違規行為。 2.海事部門要切實加強航運企業、船舶安全監管，嚴格執行船舶航行、維修等各項安全管理規定；嚴格落實船舶簽證、船員配備、危險貨物船舶靠停泊等管理制度，嚴厲查處、打擊各類水上交通違法違規行為。 3.安監部門要切實加強對工礦企業的安全監管力度，督促企業進一步落實安全生產主體責任；督促、指導企業建立健全安全生產規章制度和操作規程、開展隱患排查治理，及時消除事故隱患，提高企業安全管理水平和能力；嚴厲查處、打擊安全生產各類違法違規行為；督促、指導相關部門依法履行行業安全監管職能。 （三）切實落實企業安全生產主體責任，深入開展隱患排查治理。緒揚公司和各相關企業，要深刻汲取事故教訓，舉一反三，嚴格執行船舶管理相關安全生產法律法規，建立健全各項規章制度、安全操作規程和安全生產責任制。按規定為所屬船舶標準配備船員，督促、管理所屬船舶嚴格執行進出港簽證制度，落實油船停靠油料專用碼頭和船舶維修相關規定。加強安全生產教育培訓，提高員工的安全操作技能和安全意識，深入開展安全隱患排查治理工作，確保生產安全。