事故經過：

氣柜自2012年9月28日投用后，運行基本正常。2013年9月25日后，氣柜內活塞密封油液位呈下降趨勢；9月30日后，氣柜內10臺氣體檢測報警儀頻繁報警；10月1日后，密封油液位普遍降至200mm以下（正常控制標準為280±40mm）。對以上異常，博興誠力二分廠化產車間操作人員多次報告，二分廠負責人一直沒有采取相應措施。10月2日，博興誠力安全部下達隱患整改通知書，要求檢查氣柜可燃氣體報警儀報警原因等。10月5日11時，化產車間檢查發現氣柜內東南側6～7個柱角處有漏點，還有1處滑板存在漏點；二分廠負責人對此也未采取相應安全措施，而是安排于當日16時恢復氣柜運行，17時左右報警顯示氣柜內2～3個監測點滿量程報警。10月6日后，氣柜內一氧化碳氣體檢測報警儀繼續報警，企業仍未采取有效措施。期間，聯系了設備制造廠準備對氣柜進行檢修。

10月8日凌晨開始，氣柜低柜位運行。8時至事故發生前，氣柜內10臺檢測報警儀全部超量程報警，10時54分至13時密封油液位2個監控點出現零液位，13時至15時液位略有回升，15時至17時再次降至零液位。17時45分氣柜當班操作人員開始對氣柜周圍及密封油泵房等區域進行巡檢。17時56分34秒左右（校準后的北京時間），氣柜突然發生爆炸。爆炸造成氣柜本體徹底損毀，周邊約300m范圍內部分建構筑物和裝置坍塌或受損，約2000m范圍內建筑物門窗玻璃不同程度受損，同時引燃了氣柜北側粗苯工段的洗苯塔、脫苯塔以及回流槽泄漏的粗苯和電廠北側地溝內的廢潤滑油，形成大火。

直接原因：

氣柜運行過程中，因密封油粘度降低、活塞傾斜度超出工藝要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的靜壓小于氣柜內煤氣壓力，活塞密封系統失效，造成煤氣由活塞下部空間泄漏到活塞上部相對密閉空間，持續大量泄漏后，與空氣混合形成爆炸性混合氣體并達到爆炸極限，遇氣柜頂部4套非防爆型航空障礙燈開啟、或者氣柜內部視頻攝像頭和射燈線路帶電、或者因活塞傾斜致使氣柜導輪運行中可能卡澀或者與導軌摩擦產生的點火源（能），發生化學爆炸。 1.爆炸性混合氣體的形成 氣柜自投用以來，密封油一直沒有更換，對其改質實驗發現了粘度下降、出現重銹等不合格項。9月25日后，密封油位呈下降趨勢，事故發生前2個多小時，兩個檢測點油位為零，對角油位差超出允許范圍，活塞傾斜度超出工藝要求；致使密封油大量泄漏，密封油靜壓小于氣柜內煤氣的壓力，活塞密封系統失效。9月30日后，活塞上方安裝的10臺一氧化碳檢測探頭頻繁報警，10月8日8時后全部超量程報警。證明事故發生前，氣柜活塞下部煤氣已沖破、擊穿密封油或走短路而泄漏到活塞上部相對密閉空間，經過長時間持續泄漏和事發當天大量泄漏，煤氣與空氣混合形成了爆炸性混合氣體。 事故調查中排除了空氣自冷鼓工段煤氣壓縮機前或冷鼓工段后至氣柜入口進入煤氣系統、形成爆炸性混合氣體并達到爆炸極限引發爆炸的可能，也未發現氣柜及其密封機構的設計、制作和安裝存在固有缺陷致使煤氣泄漏的證據。 2.可能的點火源 氣柜頂部安裝了4套非防爆型航空障礙燈，根據環境光照情況自動智能開啟，發生爆炸時，這4套航空障礙燈具備了處于開啟狀態的條件，是可能的點火源之一。氣柜內部的視頻攝像頭和射燈未經專業設計和安裝，從零線而非火線控制開關，無論開、閉，其線路均帶電，也是可能的點火源之一。氣柜自投運以來，導輪沒有實施常規注油維護，事故發生前活塞傾斜度超工藝控制指標，導輪運行中可能卡澀或者與導軌發生摩擦，由此產生點火能的可能性不能排除。 事故調查中排除了明火、雷擊和靜電放電、檢修人員釘鞋或作業產生的火花和人為縱火等引發爆炸的因素。 3.爆炸TNT當量 事故發生時，氣柜的活塞高度為11.8m，活塞下部煤氣的儲量為12000m3，活塞上部形成爆炸性混合氣體的相對密閉空間約為44801m3，約占氣柜總容積的76%。選用TNT當量爆炸模型對事故進行模擬分析和計算，得知此次爆炸產生的能量相當于約7323kgTNT當量。

間接(管理)原因：

1.博興誠力安全生產法制觀念和安全意識淡薄，安全生產主體責任不落實，安全管理混亂，項目建設和生產經營中存在著嚴重的違法違規行為。 （1）違章指揮，情節惡劣。在發現氣柜密封油質量下降、油位下降、一氧化碳檢測報警儀頻繁報警等重大隱患以及接到職工多次報告時，企業負責人不重視、也沒有采取有效的安全措施。特別是事發當天，在氣柜密封油出現零液位、檢測報警儀滿量程報警、煤氣大量泄漏的情況下，企業負責人仍未采取果斷措施、緊急停車、排除隱患，一直安排將氣柜低柜位運行、帶病運轉，直至事故發生。 （2）設備日常維護管理問題嚴重。氣柜建成投入運行后，企業沒有按照《工業企業煤氣安全規程》（GB622）的規定，對氣柜內活塞、密封設施定期進行檢查、維護和保養，對導輪輪軸定期加注潤滑脂等。在接到密封油改質實驗報告、得知密封油質量下降后，也沒有采取更換或著加注改質劑改善密封油質量等措施，致使密封油質量進一步惡化，直至煤氣泄漏。 （3）違法違規建設和生產。企業的3#、4#焦爐工程從2010年10月開工建設、到2012年3月開始試運行，一直沒有申請辦理危險化學品建設項目安全條件審查、安全設施設計專篇審查和試生產方案備案手續，長時間違法違規建設和生產，直至2011年11月被博興縣安監局依法查處后，才申請補辦相關手續。 氣柜從設計、設備采購、施工、驗收、試生產等環節都存在違反國家法律法規和標準規定的問題，主要是：爆炸危險區域內的電氣設備未按設計文件規定選型，采用了非防爆電氣設備；施工前未請設計單位進行工程技術交底；施工過程中沒有實施工程監理；施工完成后沒有依據相關標準和規范進行驗收，甚至未經專業設計在氣柜內部及頂部安裝了部分電器儀表；試生產階段供電電源不能滿足《安全設施設計專篇》要求的雙電源供電保障，試生產過程未嚴格執行《山東省化工裝置安全試車工作規范（試行）》；氣柜施工的相關檔案資料欠缺等。 （4）對外來施工隊伍管理混亂。事故發生前，企業廠區內先后有5個外來施工隊伍進行施工，邊生產、邊施工，對施工隊伍的安全管理制度不健全，對施工作業安全控制措施缺失，甚至在化產車間辦公室北側100米左右搭建臨時板房，違規讓施工人員生活和住宿在生產區域內，導致事故傷亡擴大。 （5）安全生產管理制度不完善不落實。企業沒有按照《工業企業煤氣安全規程》（GB622）的規定，建立健全煤氣柜檢查、維護和保養等安全管理制度和操作規程，也沒有制定密封油質量指標分析控制制度，安全生產責任制和安全規章制度不落實，企業主要負責人未取得安全資格證書。 （6）安全教育培訓流于形式。企業的管理人員、操作人員對氣柜出現異常情況的危害后果不了解，對緊急情況不處置或者不正確處置。許多操作人員對操作規程、工藝指標不熟悉，對工藝指標的含義不理解，對本崗位存在的危險、有害因素認識不足，以致操作過程不規范、操作記錄不完整。從業人員的安全素質和安全操作技能不高，安全培訓效果較差。 2.市縣安監部門工作不扎實，安全監管不得力。 （1）博興縣安監局承擔全縣安全生產綜合監督管理責任，負責全縣危險化學品企業安全生產準入和監督管理綜合工作，承擔博興誠力二期工程項目的安全設施與主體工程同時設計、同時施工、同時投產使用的監督檢查職責。履行安全監管責任不到位，督促指導本地區企業履行安全生產主體責任不力，組織本地區安全生產大檢查不徹底。2012年以來，多次對博興誠力進行安全檢查，對該公司違法違規建設、生產中存在的隱患督促整改不徹底、不到位，未發現該公司有外來施工人員在生產區食宿，對企業安全生產管理混亂問題失察。在今年安全生產大檢查中，發現博興誠力煤氣柜存在重大生產安全隱患，6月5日下達了《責令限期整改指令書》，但落實整改措施不力、流于形式。 （2）濱州市安監局履行安全生產監管責任不到位，指導本地區組織開展安全生產檢查不徹底。雖然下發了《2013年全市危險化學品安全監管工作要點》、《2013年度安全監管執法工作計劃》和《市安全生產監察支隊2013年執法監察工作計劃》，組織開展了安全生產大檢查活動和“打非治違”專項行動，也把博興誠力列為重點監管監察單位，但是對該公司違法違規建設、生產中存在的隱患督促整改不徹底、不得力、不到位，未發現該公司有外來施工人員在生產區食宿，對博興誠力安全生產管理混亂問題失察。 3.地方政府履行安全生產屬地管理職責不到位，指導督促安全生產工作不力，“打非治違”工作不徹底。 （1）純化鎮人民政府未認真履行對轄區內生產企業的安全生產屬地管理責任，沒有將安全生產法律法規和政策規定落到實處，組織開展安全生產大檢查不深入、不徹底。對博興誠力違法違規建設、生產行為的檢查不認真、不細致，對企業安全管理混亂問題失察。 （2）博興縣人民政府履行安全生產屬地管理責任不到位，貫徹執行安全生產法律法規和政策規定不得力，督促指導本地區安全監管部門和有關行業主管部門履行安全監管職責不嚴格，組織開展安全生產大檢查不扎實，對博興誠力存在的違法違規建設、生產和安全管理混亂問題失察。

應急救援：

氣柜爆炸后，博興誠力及其周邊大面積停電，廠區部分區域燃起大火，現場一片混亂。企業職工立即撥打120、119報警，迅速開展自救，搜尋撤離傷亡人員，關閉煤氣管道和化產系統各單元進出口等。博興縣委、縣政府及其安監、公安、消防、環保、衛生、醫院等部門單位于18時45分左右陸續趕到事故現場，啟動應急預案，組建應急處置領導小組，開展事故救援工作。濱州市委、市政府及其有關部門于20時50分左右陸續趕到事故現場指揮救援，部署開展事故搶救、傷員救治及善后處理工作。當晚21時左右，爆炸引發的5處著火點被成功撲滅，焦化裝置全線停車，煤氣放散開啟并點燃，事故現場部分裝置繼續采取冷卻噴淋等措施，避免了二次事故和次生災害的發生。 在事故應急處置過程中，博興縣委、縣政府組織指揮不力，人員搜救工作不到位。主要指揮人員長時間在廠區外指揮，對現場情況缺乏直接了解，減弱了對現場處置情況的有效控制，沒有組織強有力的專業施救隊伍，主要依靠企業搜救事故傷亡人員，對事故現場人員、車輛管控不嚴，致使博興誠力先后將5名死亡人員轉移隱瞞，還有1名死亡人員直至10日上午才從事故現場找到，又被企業轉移隱瞞。

防范措施：

針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強化工行業安全生產工作，有效防范類似事故重復發生，提出如下措施建議： （一）進一步落實企業安全生產主體責任。化工企業要按照《山東省生產經營單位安全生產主體責任規定》（省政府令第260號）和有關法律法規的規定，明確和細化本企業的安全生產主體責任，建立健全“橫向到邊、縱向到底”安全生產責任體系，切實把安全生產責任落實到生產經營的每個環節、每個崗位和每名員工，其主要負責人要對落實本單位安全生產主體責任全面負責。各級政府及其安全監管、行業主管部門要引導和督促企業牢固樹立“以人為本、安全發展”理念，切實讓安全生產成為企業的自覺行動，認真執行安全生產政策法規，全面加強安全生產管理；要不斷強化安全監管措施，健全法規政策體系，為企業落實安全生產主體責任提供強有力的政策保障；要綜合運用法律、經濟和必要的行政手段，進一步推動企業落實安全生產主體責任，不斷增強安全生產保障能力。 （二）進一步強化企業安全生產基礎工作。化工企業要按照《國家安全監管總局關于加強化工過程安全管理的指導意見》（安監總管三〔2013〕88號）和有關法規標準的規定，裝備自動化控制系統，對重要工藝參數進行實時監控預警，采用在線安全監控、自動檢測或人工分析數據等手段，及時判斷發生異常工況的根源，評估可能產生的后果，制定安全處置方案，避免因處理不當造成事故。要按照《危險化學品重大危險源監督管理暫行規定》（國家安監總局令第40號），加強對重大危險源運行情況的監測監控，完善報警聯鎖和控制設施，按規定對安全設施進行檢測檢驗、維護保養。要認真落實《化工（危險化學品）企業保障生產安全十條規定》（國家安監總局令第64號）的規定，嚴禁違章指揮和強令他人冒險作業，嚴禁違章作業、脫崗和在崗做與工作無關的事，嚴禁未經審批進行動火、進入受限空間、高處、吊裝、臨時用電、動土、檢維修、盲板抽堵等作業。要進一步強化對“三違”現象的管理措施，將“三違”問題作為安全事件或者事故進行管理，實行動態監控和預警預報，堅決杜絕“三違”行為。要按照《危險化學品從業單位安全標準化通用規范》（AQ 3013）的要求，建立健全對外來施工隊伍的安全管理制度，將外來施工隊伍納入本單位安全管理體系，統一標準，統一要求，統一管理，嚴格考核。要加強對施工現場、特別是高危作業現場（邊生產邊施工、局部停工處理或特殊帶壓作業等）的安全控制，嚴格控制施工現場的人員數量，禁止無關人員進入施工區域，杜絕在同一時間、同一地點進行相互禁忌作業，減少立體交叉作業，控制節假日、夜間作業，嚴禁施工人員住宿在生產廠區。 （三）嚴厲打擊事故謊報和非法建設、生產經營行為。各級政府及其有關部門要認真執行國家和省有關事故報告的法規規定，指導、督促企業按規定時限要求如實報告發生的事故情況，及時、準確核實企業報告和群眾舉報的事故情況，依法嚴肅處理事故遲報、漏報、謊報和瞞報行為。要切實加強對各級黨員干部和企業管理人員的政治教育、法制教育，堅決杜絕謊報、瞞報等現象。要始終保持“打非治違”的高壓態勢，做到制度化、常態化，對非法違法生產、經營、建設等行為嚴厲打擊，嚴肅處理，落實“四個一律”要求。對非法生產經營建設和經停產整頓仍未達到要求的，一律關閉取締；對非法生產經營建設的有關單位和責任人，一律按規定上限予以處罰；對存在非法生產經營建設的單位，一律責令停產整頓，并嚴格落實監管措施；對觸犯法律的有關單位和人員，一律依法嚴格追究法律責任。 （四）加快提高應急救援管理水平。化工企業要依據國家相關法律法規和標準要求，進一步完善本企業的應急預案，配備應急救援人員和必要的應急救援器材、設備，定期組織應急救援演練。要始終把人身安全和環境保護作為事故應急響應的首要任務，賦予生產現場的帶班人員、班組長、生產調度人員在遇到險情時第一時間下達停產撤人的直接決策權和指揮權，提高突發事件初期處置能力，最大程度地減少和避免人員傷亡。各級政府及其有關部門要按照有關法律法規和標準要求，根據本地區實際，及時組織制定和完善本地區危險化學品事故應急預案。要以減少事故傷亡損失、防止事故蔓延和擴大為目的，定期組織應急演練，不斷提高各級政府的事故應急處置能力。 （五）切實加強對“兩重點、一重大”企業的安全監管。各級安全監管部門要全面、準確地掌握本地區涉及“兩重點、一重大”企業（重點監管危險化學品、危險化工工藝和重大危險源）的安全生產狀況，突出抓好泄漏后呈氣態的易燃、易爆和有毒危險化學品、大型危險化學品儲罐區、毗鄰城鄉人口密集區的化工企業安全監管。要組織開展煤氣生產使用企業的安全大檢查，深入排查治理煤氣生產裝置、煤氣柜和輸送管道存在的安全隱患，督促企業建立健全安全管理制度，落實國家有關標準規定，加強設備日常維護保養，確保安全設施完好有效，安全管理制度、安全操作規范得到認真執行。 （六）認真履行安全生產屬地監管責任。濱州市、博興縣政府及其有關部門要認真學習貫徹習近平總書記關于安全生產工作的重要講話精神，全面落實地方政府屬地監管責任和行業主管部門直接監管責任、安全監管部門綜合監管責任。要針對本地區化工行業快速發展的實際，研究制定相應的政策措施，增加安全監管力量，加強化工企業安全監管。要提高事故預防能力，進一步創新方式方法，采取隨機抽查、突擊夜查、明察暗訪、回頭復查、交叉檢查、異地執法等形式開展執法檢查，繼續深入開展安全生產大檢查，徹底排查治理隱患。要提高事故查處和責任追究能力，對發生的事故嚴肅調查處理和責任追究，對發現的事故隱患且不及時整改的視為事故追究責任。