事故經過：

8月31日8時左右，翁牌公司員工陸續進入加工車間作業。至10時40分，約24人在單凍機生產線區域作業，38人在水產加工整理車間作業。約10時45分，氨壓縮機房操作工潘澤旭在氨調節站進行熱氨融霜作業。10時48分20秒起，單凍機生產線區域內的監控錄像顯示現場陸續發生約7次輕微震動，單次震動持續時間約1至6秒不等。10時50分15秒，正在進行融霜作業的單凍機回氣集管北端管帽脫落，導致氨泄漏。

直接原因：

嚴重違規采用熱氨融霜方式，導致發生液錘現象，壓力瞬間升高，致使存有嚴重焊接缺陷的單凍機回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。

間接(管理)原因：

1.翁牌公司： （1）違規設計、違規施工和違規生產。在主體建筑的南、西、北側，建設違法構筑物，并將設備設施移至西側構筑物內組織生產。 （2）主體建筑竣工驗收后，擅自改變功能布局。將原單凍機生產線區域、預留的水產精深加工區域及部分水產加工整理車間改為冷庫等。 （3）水融霜設備缺失，無法按規程進行水融霜作業；無單凍機熱氨融霜的操作規程，違規進行熱氨融霜。 （4）氨調節站布局不合理。操作人員在熱氨融霜控制閥門時，無法同時對融霜的關鍵計量設備進行監測。 （5）氨制冷設備及其管道附近，設置加工車間組織生產。 （6）安全生產責任制、安全生產規章制度及安全技術操作規程不健全；未按有關法規和國家標準對重大危險源進行辨識；未設置安全警示標識和配備必要的應急救援設備。 （7）公司管理人員及特種作業人員未取證上崗，未對員工進行有針對性的安全教育和培訓。 （8）擅自安排臨時用工，未對臨時招用的工人進行安全三級教育，未告知作業場所存在的危險因素。 2.政府監管部門 寶山區政府、寶山城市工業園區、區質量技監局、區安全監管局、區規土局以及區公安消防支隊履職不力。

應急救援：

事故發生后，翁牌公司員工立即撥打119、120、110，同時展開自救、互救。10時51分，蘇訓懷等5名工人先后從事發區域撤離；在單凍機生產線區域北側的工人仲偉芹，經包裝區域翻窗撤離，打開事發區北門，協助救出3名傷者。同時，廠區其他工人也向事故區域噴水稀釋開展救援。 市和區消防、公安、安全監管、質量技監、環保等部門趕至現場后，立即展開現場處置和人員搜救工作，采取噴水稀釋、破拆部分構筑物、加強空氣流通等措施，同時安排專人進行大氣監測。

防范措施：

（一）切實落實企業安全生產主體責任 生產經營單位要貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，切實抓好安全生產工作。堅決執行安全生產和建筑施工、質量管理等方面的法律法規；建立健全并嚴格執行各項規章制度和安全操作規程，尤其要針對氨的危害性制定相應的安全技術規程；健全安全生產責任體系，明確各崗位的安全生產職責，嚴格安全生產績效考核和責任追究制度；加強教育培訓，提高從業人員的安全意識和操作技能；嚴格特種作業人員管理，杜絕無證上崗；全面徹底排查和治理安全隱患；加強應急管理尤其要加強應急預案建設和應急演練，提高事故災難的應對處置能力。 （二）強化涉氨單位的安全監督管理 本市各級政府及有關部門要堅持以人為本，牢固樹立科學發展、安全發展理念，嚴格履行安全監管責任。落實部門職責，完善對涉氨行業的規范管理，強化對涉氨單位的安全生產過程監控，加強事故防范。采取有力措施，加強宣傳教育和業務培訓，督促涉氨企業提高設備裝置的本質安全度。氨制冷企業應注重“以人為本”的管理方式，采取生產作業人員與涉氨設施相隔離的措施。積極培育和建立健全社會第三方監督管理機制，全面強化對涉氨行業的管理。 （三）加大對違法建筑的發現和整治力度 要嚴格落實建設單位主體責任，督促建設單位嚴格執行法律、法規和強制性標準相關規定，嚴格對設計、施工單位的資質管理，加強建設工程監管。要切實落實轄區內相關部門職責，加大對違規設計、違規施工、擅自改擴建等行為的打擊力度。要進一步開展對違法建筑的專項治理，加強日常巡查，對檢查中發現違法行為采取“零容忍”，嚴格追究責任和處罰。 （四）加快完善安全生產法規標準體系 本市各級政府、有關部門、行業系統要加快建立健全相關法規規章以及配套制度、標準和規范，針對各行業安全技術、準入條件、過程管控、隱患治理、人員培訓、信息共享、應急救援等方面存在的問題，細化相關規定，全面完善本市安全生產法規標準體系。 （五）進一步深化企業安全生產標準化建設 本市各級政府及有關部門要把企業安全生產標準化建設作為實施安全生產分類指導、分級監管的重要依據和提升管控水平的重要抓手，結合實際制定有力的政策措施。將標準化建設與部門考核，以及企業安全許可、淘汰落后產能、工傷保險費率浮動、銀行信貸等內容有效結合。強化對未開展安全生產標準化建設或未達到安全生產標準化規定等級的行業企業的重點監管。 （六）深化“打非治違”和隱患排查治理 本市各級政府及有關部門要把“打非治違”作為安全生產工作的一項重要內容制度化、常態化，集中嚴厲打擊各類非法違法生產經營建設行為，認真組織開展隱患排查治理，要嚴檢查、嚴執法、嚴整改、嚴處罰、嚴落實。全面落實“四個一律”要求，對非法生產經營建設和經停產整頓仍未達到要求的，一律關閉取締；對非法生產經營建設的有關單位和責任人，一律按規定上限予以處罰；對存在非法生產經營建設的單位，一律責令停產整頓，并嚴格落實監管措施；對觸犯法律的有關單位和人員，一律依法嚴格追究法律責任。