事故經過：

2013年7月30日6時40分，新鋼公司制氧廠乙班值班主任王增強接公司總調度員王勝南通知，氧氣主管網壓力低，約0.5Mpa。6時50分，丙班即將接班，王增強告訴丙班值班主任劉克讓，調壓間氧氣氣動薄膜調節(jié)閥存在故障，劉克讓告訴王增強處理完調壓間故障后再接班。于是王增強帶領乙班電儀班長李明和3個空分班長劉歡、張振、劉鵬共5人一同去調壓間處理故障。劉克讓在主控室看到氧氣壓力顯示為2.2Mpa，于是又安排本班空分班長王永亮、電儀班長韓江波去調壓間協(xié)助乙班工作。7時1分，調壓間突然發(fā)生爆炸著火。

直接原因：

現(xiàn)場作業(yè)人員未按《深度冷凍法生產氧氣及相關氣體安全技術規(guī)程》要求首先打開旁通管道手動截止閥，再關閉氣動薄膜調節(jié)閥（氣開式）兩側手動截止閥，便直接對氣動薄膜調節(jié)閥進行帶壓操作，導致氣動薄膜調節(jié)閥迅速打開，氧氣瞬間流速過快，引起燃爆。

間接(管理)原因：

1．新鋼公司安全生產主體責任不落實，嚴重違規(guī)違章組織生產作業(yè)。 （1）設施設備巡檢維護不到位。新鋼公司制氧廠從2008年安裝后至今，制氧廠主要設備一直未進行過大中修，氣動薄膜調節(jié)閥未進行過定期保養(yǎng)，設備管理、巡檢、維護不到位。 （2）設施設備未按國家標準要求設置防雷防靜電防護措施。新鋼公司制氧廠所有氧氣管道僅設置了一處防雷、防靜電接地點，不符合《深度冷凍法生產氧氣及相關氣體安全技術規(guī)程》要求。 （3）新鋼公司片面追求經濟效益，忽視安全生產工作，安全生產責任制、安全生產規(guī)章制度、設備操作規(guī)程不健全。 （4）安全生產隱患排查不力。制氧廠設備閥門出現(xiàn)故障及氧氣輸出管道氣動薄膜調節(jié)閥前后壓差過大，以前生產中出現(xiàn)過此類問題，制氧廠及新鋼公司未引起足夠重視。 （5）新鋼公司對從業(yè)人員的安全生產教育培訓不到位，崗位操作人員不具備必要的安全生產知識，未能熟悉有關的安全生產規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，未能掌握本崗位的安全操作技能和工作崗位存在的危險因素和防范措施。 （6）未按照有關規(guī)定對重大危險源進行監(jiān)控，未對存在的重大隱患進行排查整改消除。 2．地方政府監(jiān)管部門履行安全監(jiān)管職責不到位。 （1）新鎮(zhèn)鎮(zhèn)安全監(jiān)管站工作人員對安全生產工作履行監(jiān)督檢查職責不到位；對新鋼公司安全生產監(jiān)督檢查流于形式，未對新鋼公司特殊崗位操作人員資質和工作情況進行檢查，未認真督促企業(yè)安全隱患進行深入排查治理。 （2）新鋼公司對安全生產執(zhí)法檢查拒不配合，導致文安縣安全監(jiān)管局對新鋼公司安全生產監(jiān)督檢查不到位；重大危險源監(jiān)控工作監(jiān)管不力；督促指導轄區(qū)企業(yè)安全生產大檢查和隱患排查治理工作不認真、不扎實。 （3）文安縣質量技術監(jiān)督局對新鋼公司特種設備檢驗檢測和登記手續(xù)及特種設備操作人員持證上崗情況監(jiān)督檢查工作不到位；未對新鋼公司未履行特種設備檢驗檢測報備登記手續(xù)和特種設備人員持證上崗情況進行查處。 3．地方政府安全生產監(jiān)管職責落實不力。 （1）新鎮(zhèn)鎮(zhèn)人民政府對鎮(zhèn)轄區(qū)企業(yè)安全生產工作監(jiān)督檢查工作不到位。對鎮(zhèn)政府有關部門履行安全生產和屬地監(jiān)督管理職責的指導和監(jiān)督檢查不力；未按要求認真深入扎實地開展“安全生產大檢查”工作，部署工作針對性不強，監(jiān)督檢查措施不得力；隱患排查治理工作不認真、不徹底，重大事故隱患和嚴重問題沒有得到及時有效消除和解決。 （2）文安縣人民政府對有關部門和地方政府的安全生產和特種設備監(jiān)管工作監(jiān)督檢查不到位，對“安全生產大檢查工作”和隱患排查治理工作要求不嚴、抓得不實；監(jiān)督指導縣屬有關部門依法履行安全生產和特種設備監(jiān)管職責不到位。

應急救援：

爆炸發(fā)生后，值班主任劉克讓立即安排氧壓工朱亞帥關停所有氧壓機，劉克讓將制氧設備供氧總閥關閉，并電話報告制氧廠廠長楊德喜。楊德喜從宿舍趕到調壓站后，安排劉克讓切斷氣源并組織工人佩戴空氣呼吸器實施救援，同時電話報告新鋼公司黨總支書記陳俊杰及新鋼醫(yī)院院長陳炳建。 新鋼公司總經理孟鐵山、黨總支書記陳俊杰、新鋼集團（內部名稱）工會主席王國常、新鋼醫(yī)院院長陳炳建趕到事故現(xiàn)場組織救援，先后從調壓站內救出8名傷亡人員，由新鋼醫(yī)院院長陳炳建確認，事故造成4名工人當場死亡，3名工人重傷、1名工人受傷。事故當場死亡人員分別被送往霸州市高速停車場停尸房、霸州殯儀館存放。3名重傷人員中1人被送往天津武警醫(yī)學附屬醫(yī)院、2人被送往北京右安門醫(yī)院救治，3名重傷人員經救治無效先后死亡。另一名受傷工人，目前在廊坊市管道局醫(yī)院住院治療。

防范措施：

（一）牢固樹立科學發(fā)展安全發(fā)展理念，堅決守住安全生產“紅線”。廊坊市、文安縣人民政府要認真吸取新鋼公司血的事故教訓，堅決貫徹省委、省政府關于加強安全生產工作的決策部署，牢固樹立和落實科學發(fā)展觀，牢固樹立以人為本、安全第一、生命至上的安全發(fā)展理念，牢固樹立正確的政績觀和業(yè)績觀，認真實施安全發(fā)展戰(zhàn)略，擺正生命與生產、生命與效益、安全與發(fā)展的關系，堅持發(fā)展以安全為前提和保障，決不能以犧牲人的生命為代價來換取經濟和企業(yè)的發(fā)展。 （二）切實落實企業(yè)安全生產主體責任。新鋼公司要在全面落實企業(yè)安全生產法定代表人負責制的基礎上，完善并嚴格執(zhí)行以安全生產責任制為重點的各項規(guī)章制度，切實加強全員、全方位、全過程的精細化管理；建立健全安全生產組織機構，配備具有本專業(yè)安全知識的專職安全管理人員；加強設備、設施安全管理，定期對設備進行維護保養(yǎng)，確保設備、設施的本質安全；加大隱患排查力度。對市、縣安全監(jiān)管、質監(jiān)等部門排查診斷的434處安全隱患，要逐一對照隱患整改指令要求，排出整改時間表，明確整改責任，落實隱患整改資金，加大隱患整改力度，確保企業(yè)生產安全。 依據(jù)國家相關法律法規(guī)，制氧廠須由有設計資質的設計單位進行設計，有資質的建設單位施工。同時，對制氧廠的周邊條件、工藝布置、設備設施、管道及安全設施等生產條件及管理條件必須逐項診斷，對不符合安全生產條件的要逐項整改。 （三）切實履行好政府及相關部門的安全監(jiān)管監(jiān)察職責。要堅持“誰主管、誰負責”、“誰發(fā)證、誰負責”和“管行業(yè)必須管安全”的原則，認真履行職責、嚴格進行把關，深入基層、深入現(xiàn)場，加大執(zhí)法力度，深入開展“打非治違”工作，認真整治企業(yè)安全生產中的突出問題，發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在重大隱患不治理的，要進行追責。 （四）繼續(xù)扎實開展徹底地安全生產大檢查。按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的總體要求，全面深入開展安全生產大檢查，通過明查暗訪、組織專家檢查、企業(yè)員工日常自查等方式和途徑，及時全面徹底地排查企業(yè)各類安全生產隱患和存在的各種安全問題，強化安全措施，及時消除各類隱患，解決存在的問題，堵塞安全漏洞。要加強組織領導，落實工作責任，創(chuàng)新檢查手段，確保取得實效，有效防范和堅決遏制重特大事故發(fā)生。