事故經過：

2013年7月21日17時左右，甘肅錦世化工有限責任公司硫化堿車間烘干工段主任劉國榮帶領易多棟、張謙、張爾友4人在硫化堿車間烘干工段上夜班，22時35分左右，劉國榮安排易多棟、張謙清理提升機地坑廢料爐渣，易多棟進入地坑內清掃，劉國榮、張謙負責監護。張爾友在烘干爐出料口接廢料。22時40分左右，張謙發現易多棟暈倒在地坑內，劉國榮、張謙和接廢料的張爾友下到地坑將易多棟救到地面，張謙和張爾友對易多棟進行人工呼吸，大約兩三分鐘后易多棟蘇醒，張爾友發現劉國榮不在跟前，走到地坑前看到劉國榮在地坑人行梯的底部昏迷。張謙便和途經此處送蘭炭的硫化堿車間工人王茂下到地坑試圖將劉國榮抬出，張謙又暈倒在地坑里面，王茂從地坑中爬出打電話通知硫化堿車間主任賈興旺，張爾友跑到鉻鐵車間去叫人，隨后賈興旺叫上鉻鐵車間主任任寶君開車趕往事故現場，在途中任寶君用手機給公司的值班總負責人、技術設備部部長劉建軍、化工分廠副廠長張天仁、生產安全部部長朱紫、公司總經理張忠元報告了此事。公司總經理張忠元在張掖市甘州區家中接到電話后，隨即撥打了“120”急救電話，并電話通知在民樂的化工分廠副廠長楊昆山趕往事故現場救援，同時電話向在張掖的公司董事長韓登倫匯報了此事，韓登倫直接趕往市醫院聯系搶救事宜，張忠元立即趕往公司。任寶君和賈興旺到達現場后用毛巾捂住口鼻下到地坑救人，賈興旺又暈倒在地坑里，任寶君一人無法施救就從地坑中爬出。這時化工分廠副廠長張天仁和夜間值班的技術設備部的劉建軍也趕到了現場，劉建軍打電話安排庫房管理人員往現場運送防毒面罩、氧氣瓶等施救物資，并組織人員在提升機地坑架設風機，張天仁佩戴普通口罩下到地坑救人時暈倒在地坑。這時張爾友叫來王同祥、易多亮、易多林、劉全生4人，同任寶君下去將賈興旺拉了上來，劉全生、易多亮、易多林、王同祥暈倒在地面，這時各車間的管理人員都陸續趕到，由總工黃文平帶領劉繼福、田科、龐興貴、祁增溪、史其榮等人采取將口罩沾水、佩戴防毒面具、向地坑注入氧氣、架設通風機等方式進行施救，將地坑中的劉國榮、張謙、張天仁相繼抬出。在救援過程中參加施救的劉國榮、張謙、張天仁、劉全生、易多亮、劉繼福、賈興旺、王同祥中毒昏迷。23時10分左右，公司立即用3輛車將所有中毒人員送往張掖市人民醫院進行救治，途中分別轉至趕來救援的張掖市人民醫院120救護車，張天仁、劉國榮、張謙、劉全生經張掖市人民醫院搶救無效死亡，易多亮、劉繼福、賈興旺、王同祥4人在張掖市人民醫院住院治療，目前，已痊愈出院。

直接原因：

1.烘干機運行中引風機變頻器跳閘，引風量不足，烘干機內煤粉燃燒不充分，致使爐內產生一氧化碳等有毒有害氣體，又無法排出，隨爐頭羅茨風機提供的壓力通過提升機機殼倒流入負一層檢修地坑，致使地坑內一氧化碳等有毒有害氣體濃度過高，操作人員在無任何防護措施的條件下違章作業造成中毒事故。 2.重大工藝、設備設施變更未履行審批程序，新增加的烘干設備未經充分論證，未經正規設計，擅自進行技術改造，對此工藝存在的主要危險、有害因素未進行風險辨識，對引風機故障停機時可能發生的后果無正確的處置辦法，是造成事故發生的直接原因之一。 3.提升機負一層檢修地坑未設置有毒氣體報警儀，未設置強制機械通風設施，生產場所便攜式防毒面具、空氣呼吸器等中毒急救設施配備不齊全。生產工人和施救人員缺乏安全意識，施救措施不當，盲目救援，造成事故擴大。

間接(管理)原因：

1.企業主體責任落實不到位。企業主要負責人未認真履行安全生產第一責任人責任，重大工藝、設備設施變更未履行審批程序，督促、檢查本單位的安全生產工作不到位，未深入開展隱患排查治理、打非治違、安全生產大檢查工作，未及時發現和消除事故隱患，未嚴格落實安全設施、設備管理和檢修、維護、變更管理制度及操作規程，未對本單位危險化學品生產安全事故應急救援預案進行演練。 2.安全培訓教育不到位。“三級”安全教育培訓內容針對性不強，未對烘干設備新上崗人員進行專門的安全教育培訓，從業人員缺乏有毒有害氣體防范相關知識，安全意識淡薄，違章作業。 3.特殊作業管理不到位。提升機檢修地坑未制定有限空間作業安全技術操作規程，未執行有限空間作業票制度，未對有限空間內有毒有害氣體進行檢測，違章作業。 4.技術管理不到位。對技術改造的烘干設備安全技術特性不了解，對未經正規設計和非正常使用的烘干設備沒有進行安全設計診斷和應用危險與可操作性分析（HAZOP）技術。對烘干設備的引風機變頻器閘刀等安全設備的使用、維護和檢查不及時、不到位。在有較大危險因素的硫化堿車間烘干設備上未設置明顯的安全警示標志，對事故預兆未及時采取措施。 5.應急救援管理不到位。危險化學品應急預案針對性、操作性不強，預案未經演練，應急設備配備不符合要求，救援人員缺乏必要的施救常識，公司化工分廠副廠長張天仁、公司化工分廠硫化堿車間烘干工段主任劉國榮違章指揮，盲目施救。 6.安全檢查落實不到位。民樂縣政府及民樂縣生態工業園區管理委員會、民樂縣安全生產監督管理局、民樂縣工業和信息化局等相關部門屬地監管、綜合監管、行業監管責任落實不到位。對隱患排查、打非治違、安全生產大檢查等工作不深入、不細致，未及時發現和消除事故隱患。

防范措施：

（一）民樂縣政府及其有關部門、企業要深刻吸取事故教訓，認真落實習近平總書記“人命關天，發展決不能以犧牲人的生命為代價。這必須作為一條不可逾越的紅線”的要求，切實把思想和行動統一到黨中央、國務院和省委、省政府及市委、市政府的決策部署上來，進一步增強做好危險化學品安全生產工作的緊迫感和責任感，舉一反三，防微杜漸，采取更加有力有效的措施，切實加強安全生產監管工作，堅決防止類似事故的發生。 （二）建議民樂縣政府認真按照國家、省、市相關文件要求，對本轄區隱患排查整治、打非治違、安全生產大檢查工作進行深刻自查，查找工作漏洞，梳理工作盲區，扎扎實實開展“回頭看”。同時，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的總要求，進一步深化危險化學品領域安全生產大檢查工作，對照相關法律法規、規程規范和技術標準要求，認真檢查事故易發的重點場所、要害部位、關鍵環節，對排查出的隱患和問題要建立隱患排查治理臺賬，落實整改措施、責任、資金、時限和預案，限期進行整改。要督促企業認真進行自查自糾，凡是自查自糾不徹底、隱患排查不徹底的企業，責令重新檢查；凡是未落實“檢查必須復查”工作要求的，立即按照“誰檢查、誰負責”的原則開展復查；凡是拒不執行整改指令的，依法責令停產停業，并依法高限處罰；凡是重大事故隱患沒有按期整改到位的，嚴格按照“四個一律”要求依法關停，絕不能使安全大檢查工作走馬觀花、流于形式。 （三）民樂縣政府要切實履行安全生產屬地監管責任，責成政府相關部門依法承擔和履行安全生產行業監管、綜合監管職責，切實加強對轄區內危險化學品生產經營單位的指導、協調、監督和檢查。同時，要督促轄區內危險化學品企業切實落實安全生產主體責任，完善各項安全管理制度和操作規程，嚴格執行建設項目安全設施“三同時”制度和重大工藝、設施設備變更審批程序，對未經正規設計的在役化工裝置進行安全設計診斷，從源頭上消除安全隱患。 （四）民樂縣政府及其有關部門要督促化工企業認真落實開停車、檢維修等技術規范和安全措施，嚴格執行動火、進入有限空間等危險性作業的安全標準，嚴格落實風險分析辨識管理和特殊作業票審批制度等有關技術規程規定，切實強化作業現場監護。所有危險化學品企業作業現場必須配置空氣呼吸器、防毒面具和必要的安全防護設施，并定期檢查、校驗，確保防護設施完好。加強危險化學品作業現場有毒有害氣體的監測，堅決防范中毒窒息等事故發生。要加強化工生產全過程的安全管理，全面應用危險與可操作性分析（HAZOP）技術。 （五）民樂縣政府要責成相關部門嚴格按照國家、省、市的規定要求，適度提高危險化學品企業從業人員的準入門檻，確保從業人員的基本素質。要督促企業認真落實職工“三級”安全教育培訓制度，持續不斷地加強“三項崗位”人員安全培訓教育力度，使其真正掌握作業場所和工作崗位存在的危險因素及防范措施、應急預案和安全管理制度，不斷提高職工安全意識和自我防范能力。要進一步完善應急預案，并定期組織開展應急演練，加大應急投入，完善應急物資和應急裝備儲備，提高企業事故應急救援處置能力。