事故經過：

2013年5月18日，502工房分甲(事故發生時當班)、乙兩班生產。其中甲班上中班(15:30－24:00)，共生產15箱(360根)帶雙雷管座起爆件(含太安藥量11克)震源藥柱、372箱不帶起爆件震源藥柱和229箱大直徑乳化炸藥，并產生了帶起爆件震源藥柱廢藥(乳化炸藥)，存放于502工房當班儲物室內。5月19日，該生產線停產1天。

5月20日，甲班上早班(6:00－15:30)。5:30，配料工開始配料；6:10，班前準備完畢且相關設備正常后，開啟1、2號裝藥機，開始生產直徑60毫米的不帶起爆件震源藥柱；8:00，開啟4號裝藥機，同時生產直徑70毫米的2號巖石乳化炸藥。隨后，陸續有技術員、檢驗員等6名相關人員進入車間內工作。9:43－9:46，甲班組長和加料員一起先后從儲物間抬了三包廢藥(經調查核實為該班5月18日的剩余廢藥)放在敏化機的西側；9:52－10:47，加料員分7次向敏化工序的攪拌機內加入36鏟廢藥；10:51，該工房突然發生爆炸。

事故造成33人死亡，其中：車間工人30人，車間外施工人員3人；造成19人受傷，其中：車間工人4人，車間外施工人員9人，其他區域受傷6人(含車間監控室值班員1人，周邊其他區域人員5人)。

爆炸時502工房總藥量為3.7噸，參與爆炸藥量約2.4噸，折算成TNT炸藥當量約1.8噸。爆炸造成502工房生產線及設備粉碎性破壞，建筑物大部分整體坍塌，周圍建筑物破壞范圍約為265米。

直接原因：

震源藥柱廢藥在回收復用過程中混入了起爆件中的太安，提高了危險感度。太安在4號裝藥機內受到強力摩擦、擠壓、撞擊，瞬間發生爆炸，引爆了4號裝藥機內乳化炸藥，從而殉爆了502工房內其他部位炸藥。

間接(管理)原因：

1.保利民爆濟南公司法制和安全意識極其淡薄，安全管理混亂且長期違法違規組織生產。 (1)違規改變生產工藝。違反《民用爆炸物品生產、銷售企業安全管理規程》(GB28263-2012)的有關規定，未經論證鑒定、有關單位評價咨詢、主管部門備案或批準，擅自在乳化型震源藥柱中加裝太安起爆件，埋下了安全隱患；起爆件保管、領用、使用、登記和回收管理混亂，使起爆件中的太安混入震源藥柱廢藥；采用回收不合格震源藥柱中主裝藥再利用的生產方式，致使震源藥柱起爆件中的太安炸藥混入廢藥后，進入乳化炸藥制藥環節。 (2)違法增加生產品種、超員超量生產。違反《民用爆破器材工程安全設計規范》(GB50089-2007)、《民用爆炸物品生產、銷售企業安全管理規程》(GB28263-2012)、《民用爆炸物品安全管理條例》(國務院令第466號)等有關規定，擅自將震源藥柱壓蓋(加裝含太安炸藥的起爆件)、熱合、擰螺旋套、裝箱、封箱工序移入502工房；擅自增加生產二號巖石乳化炸藥品種并增開1臺裝藥機和擅自增加生產線操作工；擅自提高產量，該公司2012年實際生產震源藥柱12937噸，超過許可能力近一倍。2013年1-4月份已生產4554噸，嚴重超產。事故發生時，502工房現場人員總數達34人，工房總藥量為3.7噸，遠超最大允許定員14人、定量2.5噸。 (3)違規進行設備維修和基建施工。按照有關規定，炸藥在線生產時不能進行設備維修，但502工房在生產作業的同時，對工房內膜熱合機進行維修。事故發生時，工房外側安全距離范圍內違規進行包裝工房連廊基建施工。 (4)弄虛作假規避監管。在有關部門驗收考核和到現場檢查時弄虛作假，撤人撤設備，形成合法生產假象，驗收檢查后繼續違規生產；在向行業主管部門報送實際產量過程中弄虛作假、編造數據，欺瞞行業主管部門，逃避監管；未按照要求及時連接視頻監控系統并上傳工房生產作業的實時監控影像。 2.保利集團、保利化工公司、保利民爆集團對安全生產工作不重視，對保利民爆濟南公司安全生產監督管理不力。 保利集團、保利化工公司、保利民爆集團負有對保利民爆濟南公司安全生產管理工作進行指導、監督、檢查的職責。對保利民爆濟南公司安全生產工作疏于指導督促、監督管理不力，安全生產監督檢查走過場。2012年以來保利民爆集團和保利集團多次到保利民爆濟南公司進行安全生產等工作檢查，沒有發現并糾正其存在的違法違規生產和內部安全管理混亂問題；對保利民爆濟南公司未及時與上級公司連接視頻監控系統督促整改不力；組織下屬企業開展“打非治違”和隱患排查治理工作不認真、不扎實、不得力。 3.地方民爆行業主管部門工作不扎實，安全監管不得力。 (1)章丘市經濟和信息化局(以下簡稱章丘市經信局)負責本行政區域內的國防科技工業管理工作，承擔保利民爆濟南公司有關證照、年檢的審核把關和報送工作。履行行業安全生產監督管理職責不認真、不得力。安全生產監督檢查工作圖形式、走過場，2012年以來多次組織或參與對保利民爆濟南公司的安全生產檢查，未能發現和查處該公司長期存在的違法違規生產問題；工作不負責任，對該公司新增3500噸出口產能審批把關不嚴；對該公司長期存在違法違規生產和內部安全管理混亂問題失察。 (2)濟南市經信委負責本行政區域內的國防科技工業管理工作，承擔保利民爆濟南公司有關證照、年檢的審核把關和報送工作。履行行業安全生產監督管理職責不得力。開展安全生產監督檢查不認真、不深入、不嚴格，2012年以來多次組織或參與對保利民爆濟南公司的安全生產檢查，未能發現和查處該公司長期存在的違法違規生產問題；行政審批工作不認真，對該公司新增3500噸出口產能審批把關不嚴；對該公司長期存在違法違規生產和內部安全管理混亂問題失察。 (3)山東省國防科工辦負責本行政區域民用爆破器材生產、銷售的安全生產監督管理。履行行業安全生產監督管理職責不到位。組織開展安全生產和相關工作監督檢查不認真、不深入、不扎實，2012年以來多次組織或參與對保利民爆濟南公司的安全生產和相關工作檢查，未能發現和查處該公司違法違規生產問題；對該公司新增3500噸產能出口情況監管不力；對該公司長期存在違法違規生產和內部安全管理混亂問題失察。 4.地方政府對民爆行業安全生產工作監管不到位，“打非治違”工作不徹底。 (1)章丘市人民政府未認真履行安全生產屬地監管責任，貫徹執行安全生產法律法規和政策規定不得力，組織開展“打非治違”工作不深入、不扎實、不徹底，督促指導本地區民爆行業主管部門履行安全監管職責不嚴格，對保利民爆濟南公司長期存在的違法違規生產和內部安全管理混亂問題失察。 (2)濟南市人民政府履行安全生產屬地監管責任不到位，貫徹執行安全生產法律法規和政策規定不得力，組織開展“打非治違”工作不深入、不徹底，督促指導本地區民爆行業主管部門履行安全監管職責不到位，對保利民爆濟南公司長期存在的違法違規生產和內部安全管理混亂問題失察。 (3)山東省人民政府履行安全生產屬地監管責任不到位，組織開展“打非治違”工作不深入、不徹底，督促指導本地區民爆行業主管部門履行安全監管職責不到位。

應急救援：

事故發生后，保利民爆濟南公司負責人立即向山東省、濟南市民爆行業主管部門及集團公司報告，并請求地方政府救援，隨即成立了現場事故救援小組，組織開展人員搜救、疏散撤離和醫療救護等工作。 接到事故報告后，山東省和濟南市黨委、政府主要負責同志立刻作出批示指示，迅速啟動突發事件應急處置預案，省、市有關領導同志率領安全監管、公安、消防、國防科工等相關部門負責同志及時趕往事故現場組織開展搶險救援工作。濟南市人民政府組織700余名消防、專業救援人員和60余名醫療救護人員，調集15臺(套)大型機械設備、20輛救護車和生命探測儀及搜救犬，迅速趕赴事故現場，緊急開展搶險救援及應急處置工作。 事故發生后2小時內，在搶險救援指揮部領導下，現場救援人員將19名傷員全部救出并及時送往5家醫院進行救治。 事故發生后30余小時，通過人工與機械相結合的破解方式分層清理，共搜尋出13具遇難者遺體，事故現場清理處置炸藥1噸左右。 在國務院有關部門聯合工作組的現場指導下，山東省及濟南市組織230余名公安、相關專家和工程技術人員及專業救援人員等，對現場廢墟進行第二次篩選清理，兩次共計收集DNA檢材樣本1106份，并全部進行鑒定比對，全部確認了33名遇難人員身份。同時，開展了相關偵破、調查、排查和分析論證工作。通過扎實有效的工作，排除了人為破壞、雷擊、裝藥機熱積累和乳化炸藥自爆等導致爆炸的可能性。濟南市人民政府組織各方成立33個工作組，對遇難者家屬進行一對一慰問安撫，迅速開展遇難者家屬的接待、心理疏導、賠付等工作。目前，善后處理工作已結束，19名傷員得到有效救治，當地社會秩序穩定。

防范措施：

針對這起事故暴露出的突出問題，為深刻吸取事故教訓，進一步強化民爆行業安全生產工作，有效防范類似事故重復發生，提出如下措施建議： (一)牢固樹立和落實科學發展觀，堅守安全生產紅線。 保利集團和山東省、濟南市、章丘市各級人民政府及其有關部門要深刻吸取山東保利民爆濟南科技有限公司“5·20”特別重大爆炸事故的沉痛教訓，痛定思痛、舉一反三，下大氣力加強安全生產工作。要按照黨中央、國務院的重大決策部署和習近平總書記、李克強總理等中央領導同志的一系列重要指示要求，牢固樹立和落實科學發展觀，牢固樹立正確的政績觀，牢固樹立安全第一、生命至上的理念，始終堅持科學發展、安全發展，始終堅持經濟發展以安全為前提和保障，始終堅持把人民生命安全放在首位，正確處理安全與發展、安全與生產、安全與效益的關系，牢牢守住發展絕不能以犧牲生命為代價這條不能逾越的“紅線”；要充分認識做好安全生產工作的極端重要性和當前安全生產的嚴峻形勢，高度警醒起來，以對黨和人民高度負責的精神，全面加強各行業領域尤其是民爆行業的安全生產工作，采取更加堅決、更加有力、更加有效的措施，通過完善體制機制、完善責任體系、完善政策措施，強化工作落實、強化監督考核、強化責任追究，促進各地區、各有關部門和各類生產經營單位搞好安全生產，遏制事故發生；要從基層基礎抓起，全面提升企業的安全生產條件、安全保障能力和安全管理水平，全面提升政府及其有關部門的安全監管能力和水平，全面提升安全生產工作的科學化水平。同時，要大力轉變發展方式，調整經濟結構，提高發展水平，從深層次上解決問題，切實做到固本強基。 (二)切實落實安全生產主體責任，進一步強化企業內部的安全管控。 保利集團及各類民爆生產經營單位要堅決克服重生產、重擴張、重速度、重效益、輕管理、輕安全的思想，依法履行安全生產主體責任，全面加強企業內部的安全管理。要建立健全并嚴格落實以法定代表人負責制為核心的各級安全生產責任制，直至延伸到現場、車間、班組、崗位；要堅持高標準、嚴要求、強管理，加強安全管理制度和安全責任體系的頂層設計，優化股份制企業內部治理結構，強化對下屬企業擴張、擴能和日常生產經營過程的安全管理與監督，搞好分層分級管理，嚴格現場安全管理，防止出現對下屬企業特別是控股企業的管理失控，確保國家的安全生產法律法規、標準規程和工作部署要求真正落到實處；要按照《民用爆炸物品企業安全生產標準化管理通則》的要求，大力推進企業安全生產標準化建設，制定并完善崗位、班組以及企業達標實施細則，實現崗位達標、班組達標和企業達標，規范企業安全生產行為，杜絕“三違”現象，夯實安全生產基礎；要加大安全投入，推進科技創新與進步，不斷提高本質安全水平；要認真深入持之以恒地搞好隱患排查治理，及時發現和治理安全隱患，防患于未然；要強化對員工的安全生產教育培訓，尤其要對新進員工、轉崗員工、使用新設備新工藝員工、危險工序關鍵崗位員工和質量安全管理人員，開展有針對性的安全法制教育與培訓，并加強考核和監督檢查，切實提高員工的法制意識、安全意識和安全操作技能。 (三)不斷健全完善民爆行業安全管理法規制度，著力提高制度執行力。 各級民爆行業管理部門要在嚴格執行《安全生產法》、《民用爆炸物品安全管理條例》(國務院令第466號)、《民用爆炸物品生產、銷售企業安全管理規程》(GB28263-2012)等法律法規及規程規范，進一步理順中央和地方民爆行業管理體制，明確地方各級民爆行業管理部門工作定位的基礎上，針對新情況、面對新問題、適應新變化、認真堵漏洞，全面加強法規規章和制度建設。要修訂和完善民爆行業管理法規和規程，健全各類民爆生產專用設備設施、產品質量安全管理制度規程，特別是要制定和健全震源藥柱、起爆件等小品種工業炸藥產品及元件生產、廢藥復用的保管、領用、使用、登記等相關制度規程；要針對事故暴露出的問題，對起爆件中的裝藥作出明確規定，制定和完善震源藥柱產品及起爆件(含太安或梯恩梯炸藥)生產過程的安全管控制度措施，完善廢舊藥物回用與銷毀處理工序的操作規程和技術措施要求，明令對可能混入敏感物質或金屬砂石等異物造成其安全特性發生變化的廢藥，一律按廢品進行銷毀處理，不得回用；要建立健全民爆企業危險工序、關鍵崗位操作人員上崗制度及辦法，統一制定標準，統一執行標準，堅持持證上崗；要著力提高制度的執行力，逐級加強對遵章、履規、守紀情況的監督檢查，發現一地、查處一地，發現一處、查處一處，發現一人、查處一人。特別要強化對單質猛炸藥等高敏感物質的安全管控，把現場安全管控規章制度措施落實到每一個危險工序、每一個作業崗位和每一個操作人員。在此基礎上，要針對民爆行業中新技術、新材料、新工藝、新設備不斷采用的實際情況，建立風險識別、評估、管控制度，加強危險因素辨識及風險分析，嚴格落實風險對策及措施，強化關鍵工序、環節的技術檢查與安全控制。 (四)認真搞好安全生產大檢查，深入開展“打非治違”工作。 保利集團和山東省、濟南市、章丘市乃至整個民爆行業要按照國務院關于集中開展安全生產大檢查的部署和“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的要求，認真深入地開展安全生產大檢查，確保取得實效。要切實提高大檢查質量，做到真查細查、真整實改，嚴禁搞形式主義、嚴禁做表面文章、嚴禁粗枝大葉、嚴禁走過場；要針對本地區、本行業、本單位存在的突出問題和本次事故教訓，重點整治民爆企業超產、超員、超量、超時問題；要加強對生產線項目的驗收、試產、投產、運行及工房擴建等環節的管理，對存在重大安全隱患的要責令停產整頓，對整改仍不合格的，要吊銷許可證照，并依法提請地方人民政府關閉；要加大對企業日常安全監管和現場執法力度，創新監管和檢查方式，采取明查暗訪、突擊檢查、回頭檢查、交叉檢查、駐企蹲點徹查等多種方式，真正發現問題，強化現場處罰，跟蹤督促落實；要鞏固大檢查成果，總結經驗教訓、建立相關制度、規定檢查頻次、細化檢查內容，嚴格檢查要求、講求檢查效果，努力使安全檢查督查工作制度化、規范化、常態化、長效化。同時，要繼續按照《國務院辦公廳關于集中開展安全生產領域“打非治違”專項行動的通知》(國辦發明電〔2012〕10號)要求以及國務院安全生產委員會的相關部署，深入持久地開展“打非治違”工作，堅持不懈地向前推進。要充分認識不斷深化“打非治違”工作的重要性、必要性和艱巨性、長期性、復雜性，牢牢抓住“打非治違”這個安全生產工作的“牛鼻子”不放松、不停頓、不懈怠，針對本地區、本行業、本單位的實際情況，進一步完善機制、明確職責、落實責任、加強領導、突出重點、扎實推進。要認真總結前階段“打非治違”工作的經驗，找出存在的突出問題和薄弱環節。對打擊非法違法生產經營建設行為不力導致事故發生的，要嚴厲追究責任。各有關部門要在黨委、政府的領導下，繼續保持對非法違法、違規違章行為的高壓態勢，嚴厲打擊民爆企業違法違規改變生產工藝、增加生產品種、超員超能生產和進行基建施工等行為，嚴厲打擊礦山、道路交通、建筑施工等其他行業領域各種違法違規行為。要加強部門聯動、開展聯合執法、形成工作合力、提高工作效果。保利集團及各類生產經營單位尤其是民爆企業，要積極開展治理違法違規違章工作，深入持久地進行自查自糾，及時嚴肅認真地解決違法違規生產經營和施工等問題。同時，要持之以恒地排查整改糾正企業中存在的對安全生產不重視、安全生產責任制和規章制度不完善不落實、安全投入和教育培訓不到位、現場安全管理混亂以及違章指揮、違章操作、違反勞動紀律等問題。 (五)大力推動民爆行業科技進步，提高企業本質安全水平。 各級民爆行業主管部門和保利集團以及各類民爆企業要加大安全投入，推進安全技術進步，積極采用自動化、連續化、信息化技術，改造傳統的生產方式和管理模式，加快現有工業炸藥生產工藝、裝備和產品的升級換代，減少在線人員和在線藥量，改進乳化炸藥裝藥機泵送系統，降低泵腔內機械摩擦、撞擊、擠壓、熱積累現象產生的事故風險。尤其要重點解決震源藥柱等民爆產品小品種自動化水平低、危險崗位現場操作人員多等問題，提升民爆行業危險生產工藝安全技術水平，逐步實現遠程遙控、人機隔離操作。要嚴格督促企業在危險生產工房出入口設置安裝智能化門禁系統，做到人員出入自動記錄、超員自動報警，嚴格管控危險場所在線人員；要嚴格督促企業按要求設置和完善危險工房生產線視頻監控系統，做到所有民爆產品(包括小品種等)生產工藝流程和危險工房全覆蓋，乳化炸藥裝藥機的實時運行技術參數應自動上傳生產線監控系統或設置運行數據后臺存儲備份，消除監控盲區，提高生產線安全監控自動化、信息化水平，并建立生產線監控系統的評測制度，提高系統的安全性、真實性、可靠性，切實管好、用好視頻監控系統，真正做到在線監控，發揮安全管控作用；要重點發展以現場混裝炸藥、導爆管雷管等為代表的安全、高效產品品種，加強現場混裝車的安全管理，認真研究解決混裝車推廣使用中存在的技術、管理、市場問題，加大混裝作業方式的推廣力度，促進可靠性高、安全性好、節能環保新產品的研發和應用。 (六)切實落實政府及有關部門的安全監管責任，全面加強對民爆企業的安全監管。 山東省、濟南市、章丘市各級人民政府及各級民爆行業主管部門、安全監管部門要落實安全生產行政首長負責制和其他領導“一崗雙責”制，落實行業主管部門直接監管、安全監管部門綜合監管、地方政府屬地監管責任，切實加強組織領導，做到全面履職、黨政同責、一崗雙責、齊抓共管。尤其是各級工業和信息化及國防科工部門作為民爆行業的主管部門，承擔對民爆企業安全生產許可、生產能力許可、年檢等的審批職能，負有對民爆行業安全生產的直接監管職責，要采取有力措施，強化行業安全監管工作。要按照管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營建設必須管安全和“誰主管、誰負責”、“誰許可、誰負責”、“誰發證、誰負責”的原則，切實履行好對民爆企業安全生產的監督管理責任，嚴格許可制度和審批責任制，真正做到項目審批前要嚴格審查，審批中要嚴格把關，審批后要強化監管，切實解決重審批、輕監管，重許可、輕檢查和忽視對企業取證后安全生產動態監管問題。尤其是對安全生產條件發生變化的企業更要嚴格審查把關，對降低安全生產條件、降低設防標準的，要暫扣相關證照，責令限期整改；整改不達標的，要提請地方人民政府依法予以關閉。各級民爆行業主管部門要與公安等部門加強工作配合銜接和信息共享，在各司其職的基礎上，建立民爆物品生產、銷售、運輸等環節的信息溝通機制，加強部門協調聯動、嚴格現場行政執法、強化日常監督檢查、防止出現監管漏洞，實現對民爆物品生產、儲存、流通、使用全過程的動態監管，嚴防違法違規超量生產、銷售等問題的發生；要按照有關要求，不斷完善民爆行業安全生產監管體系，強化各級尤其是基層安全生產監管工作，切實落實對中央企業的屬地監管責任，嚴禁層層下放監管權限，真正加強對中央企業的安全監管；要制定監督檢查計劃、明確監督檢查任務、建立現場監督檢查檔案，認真組織督查檢查活動，提高工作效能效果。對政府及有關部門人員不依法認真履行安全監管職責，工作不認真不負責，對非法違法行為和重大安全隱患查處和督促整改不力造成事故的，要嚴肅追究責任。