事故經過：

2012年5月12日，II套焦化裝置按全廠停工進度安排，開始降溫、退油、柴油置換及蒸汽吹掃。

5月15日6時，裝置停工掃線負責人工藝技術員雷某確認分餾塔側線流程全部吹掃完畢，隨即安排將分餾塔頂循、中段、柴油、蠟油及循環油返塔閥全部關閉，同時將分餾塔頂循、中段、柴油、蠟油、循環油、塔底抽出閥及塔頂放空打開，作蒸汽蒸塔準備工作，然后進行蒸汽蒸塔。

5月16日8時，蒸塔工作結束，蒸塔時間26h，各放空點全部見汽。12時15分，車間安排某建公司負責拆分餾塔人孔。某建公司第一組作業人員張某和陶某拆分餾塔第一個人孔(分餾塔人孔排序自下而上，下同)，第二組作業人員胡維某和李某拆第三個人孔。12時30分，第一組人員張某和陶某拆完第一個人孔，13時左右，張某兩人清理完現場衛生后下塔去用午餐。13時10分，第二組作業人員胡某和李某在松動第三個人孔最后一個螺栓后，由于此時已到午飯時間，兩人未繼續拆除最后一條螺栓，此時該人孔處于拆松、未開的關閉狀態，兩名作業人員和監護人員一起下塔用午餐。至此，分餾塔拆人孔作業全部停止，分餾塔自然冷卻降溫。13時50，分餾塔發出悶響，隨后第三個人孔冒出黑煙。

直接原因：

原料緩沖罐蒸汽吹掃罐底放空不徹底，罐底存有少量油泥，油泥揮發產生的油氣通過原料緩沖罐與分餾塔之間的氣相平衡線竄入分餾塔，分餾塔高溫狀態下（約120℃ ）打開底部人孔，塔內油氣與空氣形成可爆氣體，塔內硫化亞鐵自燃后引起油氣閃爆。這是事故發生的直接原因。

間接(管理)原因：

（1）近年來，裝置加工風城超稠油比例較大，風城超稠油具有粘度大且泥沙多的特點。由于裝置電脫鹽返沖洗效果不好，致使大量泥沙沉積在電脫鹽罐底形成油泥，隨后進入原料罐而堵塞放空，車間在吹掃時出現原料罐放空不通情況時，從值班干部到班組員工對由此可能影響原料管吹掃效果，導致罐內含有油氣的風險認識不足，未采取有效措施。 （2）停工組織過程中沒有辨識出硫化亞鐵存在的風險。本裝置為適應高酸原油加工，分餾塔塔內件全部采用316L不銹鋼，塔體采用16MnR+316L復合鋼板，雖然這類材質不會因腐蝕產生硫化亞鐵，但是，受國內制造工藝的影響，也不能完全排除塔內件安裝、焊接時，出現焊條使用錯誤、焊條質量不合格以及焊接質量問題，而導致的塔內局部腐蝕產生硫化亞鐵的可能性。而且，分餾塔為處于整個系統中的一個單元，裝置在停工循環、蒸汽吹掃過程，其他部位腐蝕產生的硫化亞鐵有可能進入分餾塔，并在塔內積聚。 （3）焦化裝置在分餾塔內溫度約120℃時安排打開塔底部人孔，沒有考慮到塔內依然存有少量油氣，會導致油氣揮發加劇。加上高溫狀態下硫化亞鐵自燃的可能性大大提高，公司在各類塔器、容器打開內部最高溫度限制方面，未做出統一的規定和要求，各裝置往往按照經驗和以往慣例自行確定開塔溫度。 （4）未嚴格執行作業許可制度，未能從管理上消除事故隱患。一方面是開塔作業前風險辨識不全(對塔內溫度過高危害未識別)，另一方面是已經制定的風險消減措施(如：作業票上提出的開塔前對塔內水洗、氣體檢測等措施)沒有落實就開始作業。 （5）焦化裝置分餾塔直徑5.4m，采用雙溢流形式，塔內件全部采用316L不銹鋼材質；塔盤為1900mm×356mm×4mm，僅依托兩端橫梁支撐和部分塔盤的單邊折邊自支撐，固定結構強度不夠；4mm厚的316L材質塔盤本身剛性強度偏弱，抗沖擊和操作波動能力弱，進一步加大了事故影響。

防范措施：

1.完善裝置操作規程，減少油泥攜帶和焦粉的產生。 針對稠油的特性和焦化裝置的生產特點，應高度重視裝置在停工吹掃過程中，頻繁出現的放空堵塞、管線不暢等問題，不僅需要大量人力、時間處理，也會影響裝置整體吹掃質量、進度。 針對風城超稠油泥沙多的特點，應進一步加強對電脫鹽的管理，強化電脫鹽罐的返沖洗操作，提高沖洗效果，減少泥沙帶入下游。針對焦化裝置焦粉攜帶特點，加強裝置精細操作，如控制焦高、控制焦塔氣速、注消泡劑等，減少焦粉產生。 2.針對停工打開塔器制定全公司強制性、統一的規定。 公司將全面組織修訂完善《裝置操作規程》、《停工操作卡》，規定塔器開人孔前必須降溫，增加塔器水洗操作步驟，嚴禁超過60℃情況下拆開人孔。 3.強化硫化亞鐵風險辨識，不斷提高認知能力。 公司進一步加深了對硫化亞鐵產生的認識。在今后工作中，對各類塔器、容器，不論是否采取不銹鋼材質，均應考慮系統存在硫化亞鐵所帶來的風險，并制定相應的措施，如增加分餾塔開人孔時強制水洗和蒸汽掩護防止自燃的預防措施。 4.加強作業票證的管理，嚴格作業許可審批管理。 本次事故暴露出車間在作業許可執行上存在較大的漏洞，應通過對制度的宣貫和加大對制度嚴格執行的考核力度，推進作業許可制度在車間不折不扣地執行。