事故經過：

4月18日上午，白班班長何魯帶領陶方義、慈正和、吳世文等人對相關設備進行檢查、調試、準備原料做前期準備。13時許，公司副總經理王陸生來到車間現場指導生產，此時何魯對二層平臺合成釜（已投入1500kg甲苯和300kg對硝基苯胺）進行攪拌升溫回流用以溶解對硝基苯胺和脫去甲苯中水份。18時許，王陸生離開現場；18時30分左右，何魯吃飯遇見王陸生，王陸生交代后回廠宿舍休息。何魯晚飯后回到車間，看分水工作已經完成，遂向三層平臺固光配料釜（里面存有已經抽進去的270kg甲苯溶劑）投固體光氣。19時10分左右，夜班班長汪石富提前來到二車間準備交接班，看見何魯在三層平臺緊固配料釜投料口螺栓，隨后開啟攪拌器和蒸汽閥門通蒸汽加熱，操作完畢后來到二層操作平臺與汪石富進行交接班。19時30分左右，現場人員聽見配料釜投料口處發出類似汽車輪胎爆裂聲，隨后大量微黃色氣體冒出，何魯立即由二層平臺跑向三層平臺關閉蒸汽閥門，隨后跑離現場至二車間外真空泵旁；汪石富等現場其他人員先后跑出二車間，在撤離過程中不同程度吸入光氣。此時從一車間下班路過二車間的何衛兵在救護其子何魯時吸入了光氣。

直接原因：

（1）用蒸汽對配料釜直接加熱，致使固體光氣在高溫下分解成光氣并發生泄露； （2）企業非法生產，且生產裝置、生產工藝存在安全隱患。

間接(管理)原因：

（1）企業安全管理存在漏洞。未依法辦理安全設施“三同時”安全許可手續，不具備從事產品生產的安全生產條件。 （2）企業安全教育培訓不到位。未對職工進行有效培訓，沒有如實告知從業人員作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。 （3）企業防范救援工作不力。針對性的個體勞動防護用品和應急防護器材配置不到位。事故發生后，應急救援處置不力，沒有及時采取吸氧等有效救援措施，而讓工人去打吊水輸液，從而使傷者病情加重并錯失了最佳救援時機。

防范措施：

1.安徽中升藥業有限公司要認真吸取“4.18”事故教訓，嚴格執行《安全生產法》、《職業病防治法》、《危險化學品安全監督管理辦法》、國家安全監管總局《危險化學品建設項目安全管理規定》等安全生產法律法規規章，認真落實安全生產主體責任，立即拆除非法違法生產裝置設施，杜絕違法違規行為。要進一步健全完善安全生產責任制，安全管理制度和各崗位安全操作規程并嚴格執行。要強化主要負責人、安全管理人員和從業人員安全培訓教育，如實告知從業人員作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；做好勞動保護用品和應急救援設施配備并落實員工正確佩戴和使用。要制訂切實可行的整改措施方案并報市安全監管部門組織評審后實施。 2.各危險化學品從業單位要嚴格遵守安全生產法律法規規章，認真履行危險化學品建設項目安全設施“三同時”和職業衛生“三同時”手續。加大對員工的安全教育培訓力度，保證培訓質量，確保員工達到崗位操作水平要求。主要負責人、安全管理人員和特種作業人員必須經培訓考核合格并取得相關證書后方可上崗作業。要完善應急救援預案和現場處置方案并定期進行演練，提高從業人員安全責任意識和防范事故能力。要按照《危險化學品企業事故隱患排查治理實施導則》，建立隱患排查制度，安排專職人員負責隱患排查工作，發現隱患及時上報并整改，有效防范類似事故發生。 3.東至縣香隅化工園管委會及東至縣有關部門要認真吸取事故教訓，嚴格落實屬地監管責任，建立和完善企業安全生產承諾制度、企業生產經營建設管理工作報告制度、園區企業違法違規行為舉報制度、隱患排查治理制度，督促企業合法合規生產經營。要按照《國務院安委會辦公室關于進一步加強化工園區安全管理的指導意見》，進一步加強園區安全管理；嚴格落實國家安全監管總局等四部門聯合印發的《關于開展提升危險化學品領域本質安全水平專項行動的通知》，制定工作計劃，周密部署化工園區企業安全設施設計診斷工作，提升企業本質安全。