事故經過：

一車間共有8臺反應釜，自北向南單排布置，依次為1至8號。事發當日，1至5號反應釜投用，6至8號反應釜停用。

2月28日8時40分左右，1號反應釜底部保溫放料球閥的伴熱導熱油軟管連接處發生泄漏自燃著火，當班工人使用滅火器緊急撲滅火情。其后20多分鐘內，又發生三至四次同樣火情，均被當班工人撲滅。9時4分許，1號反應釜突然爆炸，爆炸所產生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。

事故發生后，一車間被全部炸毀，北側地面被炸成一東西長14.70米，南北長13.50米的橢圓形爆坑，爆坑中心深度3.67米。8臺反應釜中，兩臺被炸碎，三臺被炸成兩截或大片，三臺反應釜完整。一車間西側的二車間框架主體結構損毀嚴重，設備、管道嚴重受損；東側動力站西墻被摧垮，控制間控制盤損毀嚴重；北側圍墻被推倒；南側六車間北側墻體受損；整個廠區玻璃多被震碎。經計算，事故爆炸當量相當于6.05噸TNT。

直接原因：

克爾公司從業人員不具備化工生產的專業技能，一車間擅自將導熱油加熱器出口溫度設定高限由215℃提高至255℃，使反應釜內物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點（270℃）。1號反應釜底部保溫放料球閥的伴熱導熱油軟管連接處發生泄漏著火后，當班人員處置不當，外部火源使反應釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達到硝酸胍的爆燃點，造成釜內反應產物硝酸胍和未反應的硝酸銨急劇分解爆炸。1號反應釜爆炸產生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應釜附近的硝酸胍，引發次生爆炸，從而引發強烈爆炸。

間接(管理)原因：

1、安全生產責任不落實。企業負責人對危險化學品的危險性認識嚴重不足，貫徹執行相關法律法規不到位，管理人員配備不足，單純追求產量和效益，錯誤實行車間生產的計件制，造成超能力生產，嚴重違反工藝指標進行操作。技術、生產、設備、安全分管負責人嚴重失職，對違規拆除反應釜溫度計，擅自提高導熱油溫度等違規行為，聽之任之，不予以制止和糾正。當一車間出現2011年10月28日，1號反應釜發生噴料著火；2011年11月23日，7號反應釜導熱油管道保溫層著火；2012年2月16日，2號反應釜內著火等三次異常情況后，不認真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機會，最終未能防范事故的發生。 2、企業管理混亂，生產組織嚴重失控。公司技術、生產、安全等分管副職不認真履行職責，生產、設備、技術、安全等部門人員配備不足，無法實施有效管理，機構形同虛設。車間班組未配備專職管理人員，有章不循，管理失控。企業生產原料、工藝設施隨意變更，未經安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經相應的安全設計和論證，增設一臺導熱油加熱器，改造了放料系統。設備維護不到位，在反應釜溫度計損壞無法正常使用時，不是研究制定相應的防范措施，而是擅自將其拆除，造成反應釜物料溫度無法即時監控。生產組織不合理，一車間經常滯留夜班生產的硝酸胍，事故當日，反應釜爆炸引發滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。 3、車間管理人員、操作人員專業知識低。公司車間主任和重要崗位員工全部來自周邊農村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產必備的專業知識和技能，未經有效安全教育培訓即上崗作業，把危險程度較低的生產過程變成了高度危險的生產過程；針對突發異常情況，缺乏有效應對的知識和能力。車間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應速度，完成生產任務，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標（兩套導熱油加熱器出口溫度設定高限）調高，使反應釜內物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（270℃）。車間操作人員對反應釜溫度計的至關重要作用毫無認識，生產過程中，在出現因投入的硝酸銨物料塊較大，反應釜攪拌器帶動塊狀硝酸銨對溫度計套管產生撞擊，頻繁導致溫度計套管彎曲或溫度指示不準等情況時，擅自拆除了溫度計，導致對反應釜內物料溫度失去了即時監控。 4、企業隱患排查走過場。企業隱患排查治理工作不深入、不認真，對技術、生產、設備等方面存在的隱患和問題視而不見，甚至當上級和相關部門檢查時弄虛作假，將已經拆除的反應釜溫度計臨時裝上應付檢查，蒙混過關。對反應釜溫度缺乏即時監控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應釜噴料、導熱油管路著火等異常情況的內在隱患，以及導熱油溫度提高的危險性等不重視，不分析研究，不及時認真整改。 5、相關部門監管不力。對克爾公司這樣發展速度快，各項管理存在嚴重缺陷的企業，缺乏有力跟進指導和具體幫助，屬地管理存在漏洞，客觀上助長了企業的畸形發展，埋下了重大事故隱患。安監、質監、工信、發改等部門以及企業所在生物產業園管委會監管力量不足，化工、醫藥專業人才少，現場檢查時難以發現企業存在的專業性問題，加之企業弄虛作假，未能對企業的安全工作實施有效監督和指導，未能有效監督企業落實安全生產主體責任。 6、政府監管不力。縣鄉政府對化工生產的危險性認識不足，對重點化工企業的特殊性重視不夠，有重發展輕安全傾向，未能有效監管相關部門和監督企業落實生產安全主體責任。

應急救援：

事故發生后，省、市、縣三級政府緊急成立了現場應急救援指揮部，組織協調有關救援隊伍開展現場搜救和清理工作。調動安全監管、公安、武警、特警、消防、醫療救護、電力、商務、民政等各種救援人員1000余人次，動用各種特種機械及救援車輛200余臺次，歷經80多小時的連續奮戰，清理倒塌廠房建筑垃圾1000多立方米，清運危險爆炸品3余噸，清理出21具尸體和144塊尸塊。從滄州大化、石家莊煉油廠、河北壓力容器研究院等單位緊急協調6名安全專家，全程參與事故現場搜救和清理工作。公安部門組織警力搜集事故現場周邊的人體組織、毛發、血跡等，進行DNA比對，并采集20份現場土樣，排除了人為破壞因素。至3月3日12時，現場搜救工作全部結束。 現場搜救工作結束后，現場應急救援指揮部研究制定了《廠區危險化學品處置方案》，對該公司尚存的34種共計710噸硝基胍、硝酸銨、硫酸等危險化學品以及二車間和十車間29釜約17噸未放料的液態硝基胍進行妥善處置。至3月13日，將公司廠區及庫房內具有易燃、易爆或腐蝕性的危險化學品全部運出廠區；二車間和十車間未放完料的液態硝基胍處置完畢；將其它剩余危險化學品就地封存。 至此，事故現場應急處置工作圓滿結束，未發生次生事故。

防范措施：

（一）開展危險化學品生產企業安全生產專項整治。針對全省2009年以來首次取得危險化學品生產企業安全生產許可證的企業，涉及重點監管的危險化學品、重點監管的危險化工工藝及構成重大危險源的危險化學品生產企業，全面開展專項整治活動。組織專家全面檢查企業工廠布局、生產工藝技術、設備設施、自動化控制水平的安全可靠性，全面檢查企業管理機構設置、安全管理人員配備、人員素質、安全管理、責任制度、操作規程落實的滿足性。特別是對涉及爆炸性危險化學品的企業，徹底排查企業防火防爆防雷防靜電條件。對未經許可擅自改變原料、產品的，擅自改變工藝、設備的，擅自變更工藝指標的，超能力組織生產的，一律責令其停產整頓，并暫扣其安全生產許可證。對責令停產整頓的企業拒不實施停產的，一律由當地政府予以關閉。治理和糾正企業安全生產違規違章行為，推動企業安全生產主體責任和政府安全監管主體責任的落實，有效防范同類事故的發生。 （二）提高危險化學品行業準入門檻。政府和相關部門要嚴格按照《危險化學品生產企業安全生產許可證實施辦法》（國家安全監管總局令第41號）、《危險化學品建設項目安全監督管理辦法》（國家安全監管總局令第45號）規定從嚴控制危險化學品項目和企業的設立，全面提升行業準入條件，提高行業整體安全水平。企業生產工藝、設備設施及聯鎖控制、外部條件、安全距離、平面布局、人員配備等安全生產條件應高于規定要求。新建危險化學品建設項目必須進入化工園區，未進園區的，發改部門不予審批、核準或備案，規劃部門不予出具規劃許可意見；把爆炸性危險化學品納入重點監管范圍，涉及危險化工工藝、重點監管危險化學品生產裝置未實現自動化控制的，大型高度危險裝置未裝設緊急停車系統的，一律不予安全許可；立即組織開展現有企業安全設計診斷，對現有企業未經過正規設計的在役化工裝置布局、工藝技術及流程、主要設備和管道、自動化控制、公用工程等進行設計復核，督促企業全面整改。對現有安全設施存在明顯缺陷，到期未完成整改的，堅決責令停產整改。加強設計、施工、監理、安全評價等項目相關單位的管理，嚴格審查項目工藝技術的安全可靠性，全面系統論證項目安全設計內容，提高項目建設質量和企業本質安全水平。對不負責任、弄虛作假的相關單位，依法予以嚴肅處理。 （三）切實加強企業安全管理。企業要按照相關法律法規、標準和規范性文件的規定和要求，結合自身安全生產特點，制定適用的安全生產規章制度、安全生產責任制度和安全操作規程，加強安全管理。一是建立健全安全、生產、技術、設備等管理機構，足額配備具有化工或相關專業知識的管理人員，在車間設置專兼職安全管理人員。二是建立健全安全生產責任體系，嚴格落實主要負責人、分管負責人以及各職能部門、各級管理人員和崗位操作人員的安全生產責任。三是依據國家標準和規范，針對工藝、技術、設備設施特點和原材料、產品的特性，不斷完善操作規程。四是制定并嚴格執行變更管理制度，對工藝、設備、原料、產品等變更，嚴格履行變更手續。五是合理組織生產，嚴禁超能力生產，嚴格按相關規定和物質特性確定生產場所原料、產品的滯留量，做到原料隨用隨領，產品隨時運走。六是加強對設備設施的日常維護保養和檢驗檢測，確保設備設施完好有效、運行可靠。七是嚴禁邊生產邊施工建設，對確實不能避免的，要采取有效的安全防范措施，嚴格控制施工人員數量，確保生產、施工人員安全。 （四）全面提高從業人員專業素質。嚴控從業人員準入條件，強化培訓教育，提高從業人員素質。提高操作人員準入門檻，涉及“兩重點一重大”（重點危險化工工藝、重點監管危險化學品、重大危險源）的裝置，要招錄具有高中以上文化程度的操作人員、大專以上的專業管理人員，確保從業人員的基本素質；要持續不斷地加強員工培訓教育，使其真正了解作業場所、工作崗位存在的危險有害因素，掌握相應的防范措施、應急處置措施和安全操作規程，切實增強安全操作技能。 （五）深入排查治理事故隱患。企業要建立長期的隱患排查治理和監控機制，組織各職能部門的專業人員和操作人員定期進行隱患排查，建立事故隱患報告和舉報獎勵制度，鼓勵從業人員自覺排查、消除事故隱患，形成全面覆蓋、全員參與的隱患排查治理工作機制，使隱患排查治理工作制度化、常態化，做到隱患整改的措施、責任、資金、時限和預案“五到位”，確保事故隱患徹底整改。要加強安全事件的管理，深入分析涉險事故、未遂事故等安全事件的內在原因，制定有針對性的整改措施，防患于未然，把事故消滅在萌芽狀態。 （六）全面加強危險化學品安全監管工作。各級政府要建立健全危險化學品安全監管工作協調機制，支持、督促負有危險化學品安全監管職責的有關部門依法履行職責，全面落實政府安全監管責任。各職能部門要進一步加強監管隊伍建設，全面提升監管水平，針對危險化學品企業的危險特性和專業技術要求，配備具有大專以上化工專業學歷的人員，對涉及“兩重點一重大”的危險化學品企業實行定期監督檢查，及時發現和解決企業在生產、發展中存在的突出問題。