事故經過：

11月19日7時左右，操作人員發現作為裝置換熱載體的道生油儲罐內壓力偏高，懷疑位于四樓平臺的道生油冷凝器泄漏。7時30分左右，三聚氰胺裝置停車、道生油降溫、在冷凝器氣相入口和液相出口加裝盲板后，由設備制造廠家對漏點進行焊接并經水壓試驗合格。為盡快完成維修任務，車間組織兩個班的保全工和有關人員共19人（均為企業內部員工）在現場同時進行拆除冷凝器氣相入口盲板和冷凝器封頭復位作業。14時左右，維修人員在拆除盲板時發生爆燃，造成4人當場死亡、15人受傷，其后受傷人員中又有11人因搶救無效死亡。

直接原因：

經初步分析，此次事故直接原因是：該公司在對三聚氰胺裝置冷凝系統的道生油冷凝器進行緊急維修時，因操作不當，導致冷凝器中殼層的打壓用水進入熱氣冷卻器內，造成器內道生油（含聯苯26.5%、聯苯醚73.5%，當時器內溫度為246℃）突沸噴出后爆燃，事故詳細原因正在進一步調查。

間接(管理)原因：

一是裝置的主要設備道生油冷凝器設計制造存在固有缺陷，給生產運行留下安全隱患（該換熱器自2011年7月開車以來已泄漏六次）。二是對檢維修環節的安全管理不嚴格，沒有完善的檢維修作業安全規章制度和操作規程，事故現場維修人員多、交叉作業，現場安全管理混亂。三是未對裝置開車后反復出現的設備異常及時采取有效措施進行徹底整治。

防范措施：

（一）嚴格化工裝置建設及運行的安全管理。化工企業要依據國家有關標準和規范進行裝置設計和設備選型，加強設備采購管理，保證裝置和設備的本質安全，從源頭上消除事故隱患；要加強試生產階段的安全管理，及時認真分析、研究解決試生產過程中出現的異常情況，對于反復出現的問題要先停產查清原因并消除隱患后再恢復生產。地方各級安全監管部門要督促企業認真執行化工建設項目有關安全管理規定，尤其是對可能影響安全生產的關鍵工藝、重點設備要嚴格安全設計，加強試生產階段安全管理，確保安全。 （二）狠抓化工企業檢維修環節安全管理?；て髽I要加強危險場所直接作業環節安全管理，盡量避免交叉作業，建立和完善拆裝盲板、動火、進入受限空間等危險作業安全管理制度和操作規程，明確作業流程和審批制度；加強裝置局部停工檢修安全管理，作業前要明確現場安全負責人，做好安全檢修方案及安全技術交底，開展作業危害識別和風險評估，制定切實可行的安全防范措施并認真予以落實，交付檢修前要進行安全條件確認；作業過程中要加強現場的監護和安全檢查，嚴防物料“跑、冒、竄、爆”，盡量減少現場作業人員數量。 （三）督促化工企業深入開展隱患排查治理工作。地方各級安全監管部門要督促化工企業認真落實全國安全隱患排查治理現場會精神和《國務院安委會辦公室關于全面排查整治危險化學品和煙花爆竹企業安全隱患的通知》（安委辦〔2011〕26號）要求，進一步建立健全化工事故隱患排查治理制度，持續深入地開展隱患排查治理工作，嚴格做到治理責任、措施、資金、期限和應急預案“五落實”；對重大隱患要實行掛牌督辦，并跟蹤落實。要進一步加強對危險化學品生產、儲存設施的安全監控和危險化學品重大危險源的安全管理，切實落實責任、強化安全措施。 （四）強化冬季安全生產管理?；て髽I要針對冬季化工企業事故高發的特點，進一步加強安全生產工作。要落實領導干部現場帶班制度，加強基層領導干部、技術人員和操作人員對生產現場的巡回檢查，發現隱患和異?，F象及時處理，把事故消滅在萌芽狀態。要切實加強防凍防凝工作，對防凍防凝的重點部位要落實責任，加大檢查頻率，確保保溫伴熱措施發揮應有功效，防止因凍裂、凍凝引發泄漏、火災事故。地方各級安全監管部門要加大力度、增加頻次，強化對化工企業的安全生產監督檢查，督促化工企業全面落實冬季安全生產工作要求，特別是雨雪、嚴寒冰凍等惡劣氣候下防范事故的各項措施，確保安全生產。