事故經過：

事發前一天（2011年11月13日）中午11時許，液化氣非法經營者鄭娟娟指派聘用人員王紅倉、張飛駕駛金杯面包車向位于西安市嘉天國際大廈1#樓一層的樊家臘汁肉夾饃個體餐飲商鋪配送2個容量為50公斤的液化氣鋼瓶（檢驗編號分別為2#、3#）。運達后，王紅倉將鋼瓶放置于該店庫房內并將3#鋼瓶的氣相閥與連接燃氣軟管的調壓器進行了安裝。安裝完成后，王紅倉以在3#鋼瓶閥口連接處未聞到液化氣味為判斷依據，向店長劉彥成表示可以安全使用，劉彥成隨即簽字驗收開始使用。22時30分，該店員工關閉營業廳大門，結束當天營業。

2011年11月14日7時02分，樊家肉夾饃科創路店員工王歡打開店門，隨手打開電燈進入廚房操作間并接通加熱電爐開關。7時20分，王歡打開大廳南側防盜門（營業廳后門），發現門外公共通道及庫房門口有大量霧狀氣體聚集并伴有濃烈、刺鼻的液化氣味便立即返回，慌亂中沒有關閉防盜門，致使泄漏的液化氣向店內急劇擴散。當王歡返回至店內大廳中央時，遇見同店員工張曉霞（已在事故中死亡），告知其液化氣發生泄漏并讓其盡快撤離。隨后，王歡走出店外，向路邊行人詢問液化氣泄漏處置方法并用手機撥打110、119報警，同時向嘉天物業公司保安人員報告液化氣泄漏情況。7時37分發生爆炸。由于事故發生地段處于城市人員密集區，發生時間又正值上班高峰期，爆炸沖擊波造成過往行人及在附近公交車站候車人員重大傷亡。

直接原因：

樊家肉夾饃科創路店違法使用的3#鋼瓶液相閥未完全關閉，致使鋼瓶內液化氣發生泄漏，且泄漏地點處于封閉狀態，泄漏液化氣與空氣混合后，大量聚集于庫房及通道內，員工王歡打開防盜門后，泄漏氣體迅速從庫房及通道向店內操作間擴散，達到爆炸極限，遇電燈、加熱電爐等電器火源，引發爆炸，是導致事故發生的直接原因。

間接(管理)原因：

1、有關企業及個人安全責任不落實，安全意識淡薄，非法經營、違法使用液化氣。 2、有關監管部門及工作人員履行職責不到位，致使液化氣經營和使用環節監管缺失。

防范措施：

（一）建議立即組織開展城鎮燃氣行業專項整治。針對西安市“11·14”事故暴露出的問題，建議以市政府名義，由燃氣行業監管部門牽頭聯合公安、消防、質監、工商、安監等部門立即組織開展城鎮燃氣行業專項整頓，對天然氣和液化石油氣設施設備進行一次安全檢查檢測，對不合格的鋼瓶等城鎮燃氣設施設備強制報廢銷毀，對非法違法經營城鎮燃氣的單位和個人依法取締，同時建立起互通共享的城鎮燃氣行業管理臺賬資料，做到城鎮燃氣安全的受控、可控。 （二）建立城鎮燃氣管理部門聯席會議制度。鑒于城鎮燃氣監管部門較多的實際，建議建立各燃氣重點市、區（縣）兩級城鎮燃氣管理聯席會議制度，燃氣行業監管部門為聯席會議召集單位，發改、公安、交通運輸、環保、質監、廣電、安全監管、工商等部門為聯席會議成員單位，定期研究解決轄區城鎮燃氣管理問題，切實形成監管合力。 （三）燃氣行政主管部門要認真汲取事故教訓，嚴格履行燃氣市場監管職責，深入開展隱患排查治理行動，嚴厲打擊非法充裝、儲存、經營燃氣行為，加強對燃氣使用環節的安全檢查，嚴肅查處在高層建筑、人員密集場所違法使用鋼瓶液化氣的行為。同時，整合、充實全市燃氣執法力量，加強與各地區、各部門的聯合執法，進一步完善燃氣監管體制，形成“橫向到邊，縱向到底”的燃氣市場監管網絡。 （四）燃氣經營企業要嚴格遵守國家、省、市關于燃氣經營、安全管理的法律法規及行業標準，依法嚴格落實企業主體責任，健全完善安全管理制度和事故應急救援預案，定期開展安全演練，加強對燃氣從業人員的教育培訓，配備必要的安全防護設備，并自覺接受有關部門的監督檢查。嚴格禁止向超過檢驗期限、報廢及標識不清、來歷不明的鋼瓶進行液化氣充裝，共同維護燃氣市場的良好經營秩序，確保用氣安全。 （五）加大城鎮燃氣安全科普力度。建議由城鎮燃氣管理部門牽頭組織制作城鎮燃氣安全使用等科普節目，通過廣播電視公益廣告、報刊雜志等媒體渠道及政府網站、燃氣經營單位平臺，加大對廣大城鎮燃氣使用者的宣傳教育，提高全社會城鎮燃氣安全使用水平，提高全民安全意識和自防自救能力。