事故經過：

2011年3月29日7時50分許，早班安全員測定爐內煤氣值數為34PPM（安全值數為24PPM）。8時10分許，北京法耳邁特公司施工人員辦理受限空間作業票后進入9號鍋爐爐內作業。隨后，作業人員在爐內上端測定煤氣值數為54PPM。上午11時30分許，當班安全員李鴻強（事故中死亡）在巡查到9號鍋爐8米平臺的施工現場時，發現鍋爐“人孔”處有一名法耳邁特工人爬了出來并暈倒，于是立即喊人救援。聞訊趕到現場的二車間副主任武瑞生開始組織救援，同時在8號爐4米平臺工作的司爐工孫新開聽訊后趕到現場，武瑞生便安排孫新開到控制室叫人救援，自己跑去向廠長報告。孫新開到7號機控制室后，向鍋爐二車間主任任允太和當班班長報告9號鍋爐出事了，二人立即趕往現場。同時，車間主任任允太讓孫新開通知正在就餐的員工前去救援。二人到達現場后，看到“人孔”外躺著一個人，而“人孔”卻被爐膛內的三名法耳邁特工人堵住。車間主任一邊打電話向廠長趙凌俊報告，一邊組織在場人員施救。先后有5名員工從爐膛12米高的北側“高過人孔”進入爐膛施救（其中4名員工系未經安排自行進入）。

電業公司負責人趙凌俊接到報告后，馬上用手機通知了電廠副廠長張貴鋒和集團公司安委會主任段曉東，并于11時40分許趕到事故現場。看到車間主任和副廠長張貴峰等人已開始組織施救，并已救出三名施工人員，便跑到9號鍋爐8米平臺?？吹?號鍋爐水封區域地面有水，立即安排人員給9號鍋爐水封加水，檢查引風機擋板是否在開啟狀態，調集電廠安全防護器具，通知其他車間員工到現場救援。至11時50分許，救援人員先后從爐膛內救出六人（含本廠施救人員三名：李鴻強、耿強、降凌富）。12時10分，法耳邁特公司現場負責人核對人數時，仍有兩名作業人員在爐膛內，救援人員再次進入爐膛搜索，將兩名作業人員救出。至12時20分許，經核對確認作業人員和施救人員全部救出。其中，死亡10人，受傷7人。

當天上午12時36分，介休市安監局接到事故報告后，隨即向介休市政府作了報告，市政府立即啟動應急救援預案。介休市、晉中市領導均在第一時間趕到事故現場，迅速成立了事故救援指揮部，有序展開救援工作。當天下午，副省長任潤厚帶領省直有關部門負責同志趕赴現場，指導救援工作。

直接原因：

煤氣持續進入爐前管道自爐膛周圍斷口處向外泄漏，在爐膛負壓作用下，被吸入爐內，并在較短的時間聚集，造成爐內施工人員及施救人員一氧化碳中毒，是導致事故發生的直接原因。

間接(管理)原因：

安泰電業公司企業安全主體責任不落實，施工期間未按照進入受限空間作業許可要求，采取安全可靠的隔斷裝置，阻止一氧化碳進入密閉空間，是事故發生的主要原因。 該公司在安全生產和施工作業中存在的主要問題是：①在同時實施節能工程和鍋爐改造兩個項目交叉作業中，未制定安全有效的防范措施；②在現場監護人員發現閥門錯裝、測定爐內一氧化碳濃度超標等重大安全隱患后，未及時查找原因，排除事故隱患，未有效制止作業人員進入爐內作業；③事故發生后施救措施不當，現場人員在自行施救中發生本公司3人中毒死亡的次生災害；④2×25MW機組目前尚未竣工驗收，未取得發電類業務許可證，屬于無證機組；⑤電業公司安全生產管理機構不健全，崗位責任制、職工安全培訓等項制度不落實，現場監護人員安全意識、自我防護意識淡??；⑥項目簽約把關不嚴，與不具備施工資質的北京法耳邁特公司簽訂工程合同。 太原嘉能公司在閥門安裝中未按照“當閥門與管道以法蘭或螺紋方式連接時，閥門應在關閉狀態下安裝”的規定，閥門安裝后未作檢查，導致9號鍋爐2號（東北角）調節閥泄漏。施工中該公司未安排施工現場安全管理人員，未制定煤氣管路作業安全措施，這也是事故發生的一個主要原因。 北京法耳邁特公司不具備施工資質，作業人員在得知爐內煤氣超標后，未要求甲方排除安全隱患；且在進入爐內作業發現煤氣超標的情況下，未及時撤出爐內作業人員，這也是事故發生的主要原因之一。

防范措施：

（一）要強化對電力行業特別是對自備電廠的安全監管。事故調查組在調查中發現，電力行業企業安全監管尤其在市縣一級存在職責不明確的問題。因此，我們建議：要把安全生產監管責任落實到監管部門、分管領導、具體監管人員。省、市、縣要進一步按照分級、屬地管理的原則，對已取得相應《電力業務許可證》或已通過并網安全性評價后從事發電業務的企業（單位），發證或許可部門負責安全生產監督管理工作；縣級以上經濟綜合主管部門負責其余從事電力業務的企業（單位）的安全生產監督管理工作；各級安監部門依法對電力行業企業進行綜合監管。從而消除電力行業安全監管盲區，強化安全監管責任，避免相互扯皮，確保電力行業安全生產。 （二）要強化企業安全生產主體責任落實。電力行業企業，特別是設有自備電廠的企業，要統籌安排部署對冶煉、焦化、電力、煤氣及其管網的安全管理工作，嚴格執行安全生產法律法規和標準規程，認真落實《企業法定代表人安全生產承諾書》，層層簽訂《安全生產目標責任書》。充實完善安全生產管理機構，配齊配強安全監管人員，落實安全生產管理制度，強化對從業人員教育培訓，增強自我保護意識。 （三）要強化安全專項整治和隱患排查治理。要把消除重大安全隱患、防大事故作為各行業專項整治工作的重中之重，對各級檢查中發現的問題要一一登記在冊，并跟蹤督查整改落實情況，做到問題不解決不撒手，隱患不消除不罷休。安泰集團公司要對高爐煤氣管網壓力與電廠管道設計不匹配、#7、#8號機組證照不全等問題進行徹底整改，真正消除安全隱患。 （四）要強化企業生產現場安全管理。嚴格落實企業領導干部現場帶班等制度，及時現場解決安全生產中遇到的突出問題，堅持不安全不生產，杜絕違章指揮、違章作業、違反勞動紀律的現象發生，全面提高現場工作應對和處置突發事件的能力。 （五）要完善企業應急救援預案并強化應急演練。要完善和充實各種有針對性的應急預案，建立完善企業安全生產預警機制，強化應急演練，做好應急值守等工作，防止在危害因素不明或防護措施不完善的情況下冒險作業和盲目施救，提高應急處置能力，確保施救工作快速、有效、科學、安全。