事故經過：

依照施工進度安排，2010年11月27日計劃對安裝的P02A泵進行單機試運。11月28日，某建筑工程公司聯系并協調煉油廠做P02A泵單機試運工作，并安排3名現場作業人員負責該項工作，分別是張某（安裝技術員）、劉某（電氣技術員）、邊某（鉗工）。在該項作業中，煉油廠負責對污水提升池事故泵P02A進行流程貫通操作。在接到施工單位單機試運通知后，煉油廠生產調度室主任羅某會同安全環保科工程師劉某找到脫硫裝置操作班長李某，對外部貫通條件、啟泵前的工藝和冷卻水系統進行檢查確認。

當時，污水提升池液位為3.73m，外部貫通條件、工藝流程和冷卻水系統已經落實，滿足啟泵基本要求，于是李某安排人員辦理用電票，9時45分電機送電完成。施工單位電氣技術員劉某現場啟動了P02A泵。該泵試轉5～7min后，李某發現泵出現振動，并伴有異常雜音，于是命令劉某緊急停泵，但發現無法現場停泵，便喊在附近巡檢的黃某去變電所通知停電，電氣操作員范某、李某某在變電所內切斷了電機電源。該泵停運約1min后，現場發生閃爆。

直接原因：

P02A泵在試運中軸瓦破碎，使軸套和軸瓦研磨產生高溫，點燃了泵軸防護罩內的殘油，進而引爆了污水池內的油氣。這是事故發生的直接原因。

間接(管理)原因：

1.某建筑安裝工程有限公司未按要求完成設備安裝工作，致使配套的污水池未與主體工程同時中交，在含有可燃氣體環境下組織單機試運工作，試運過程中由于電氣安裝不合格，運行中發現異常，泵未能及時停運下來，導致事故發生。這是事故發生的重要原因。 2.設備運行管理存在缺陷。該泵在首次投用時，施工單位在沒有通知泵廠家的情況下，直接啟動污水提升泵，使得在投用該泵時出現機械故障未及時發現，進而引發事故的擴大。 3.污水池及污水提升泵設計存在缺陷，沒有考慮在可燃氣體存在的條件下，當泵自身出現機械故障發熱或發出火花時能夠引爆周圍環境中可燃氣體的危害。 4.煉油廠對裝置配套設施和輔助單元開工重視程度不夠，對作業中可能出現的安全風險認識不足，沒有識別出污油池可能散發可燃氣體的危害性，對作業現場作業安全條件確認和啟動前安全檢查不系統，沒有及時制止施工單位在該環境下單機試車作業。 5.煉油廠在新裝置開工生產指揮管理上存在脫節。煉油廠生產科在確認污水輸送外部貫通條件具備后，生產調度室主任羅某在車間設備管理人員未抵達現場情況下，會同廠安全環保科工程師劉某和當班班長李某進行啟泵前的工藝和安全條件確認工作。

防范措施：

1.從設計方面對污水池進行重新設計。 （1）對污水提升池進行重新設計，在原有污水提升池內設置一個小水池，保證在正常生產工況下將含油污水通過提升泵連續送出裝置至440#污水處理裝置，盡量減少含油污水在污水池內的停留時間，減少油氣揮發量，避免可燃氣體聚集。小水池設置低液位聯鎖、高液位報警。裝置事故狀態下，事故水通過小水池溢流進大的污水池，然后通過提升泵送出裝置至450#污水事故池。 （2）對提升泵進行重新設計，由長軸液下泵改為液上泵，將污水提升泵的設計位置由提升池上方移到污水提升池外部，與提升池保持一定安全距離，避免轉動設備和電氣設備與可燃氣體直接接觸。 （3）對污水提升池頂蓋結構重新進行設計，采用弱頂結構，污水池頂部設置兩個呼吸閥并增設阻火器。同時在提升池周邊適當位置增設獨立避雷設施和靜電消除設施，以保證提升池防雷和防靜電安全要求。 2.從管理上加強對工程項目建設及開工過程安全管理。 （1）加強設計審查，邀請專家對污水池及提升泵設計中存在的疑問或隱患進行技術論證，深入進行風險識別和評價，消除設計中存在的隱患。 （2）加強供應商和物資采購管理。嚴格審查供應商資質，強化資源市場管理，對各類新材料和新設備的使用應充分進行論證，嚴把物資采購質量關，對采購的物資實行質量聯檢制度，推行“使用單位、施工單位、采購單位、監理單位和施工主管部門”五方聯檢制度，對特殊設備的采購實行駐廠驗收和駐廠監造管理，確保產品質量符合現場安全運行要求。 （3）強化承包商安全管理，嚴格落實承包商準入制度，嚴把承包商隊伍資質準入關、安全合同關、HSE業績關、人員素質關、現場監督關、施工管理關，不符合規定和條件的一律清除現場。嚴格執行項目中交和試車制度，不具備條件不能進行中交和驗收，深入做好“工程交生產、生產交檢修、檢修交生產”三個界面安全管理，積極做好“三查四定”工作，及時發現存在問題并進行整改，消除遺留安全隱患。 （4）加強新裝置或新設施試生產管理，認真執行啟動前安全檢查管理規范，對新裝置或新設施投用前進行安全檢查，新設備試運行前必須安排廠家進行現場技術指導，投用時屬地單位設備管理人員要親自負責，各直線責任部門和人員確認檢查合格后，方可投用新裝置或新設施。 3.加強工藝安全管理，嚴格落實生產受控制度。 （1）嚴格控制上游裝置排污，減少含油污水的排放，建立上下游聯動機制，發現問題及時處理，減少污水中的油含量和污水停留時間。 （2）對加氫三車間正在開車的三套裝置立即安排退守到穩態，強化生產現場和工程建設現場的安全管理，保證現場安全監督力量。 （3）對操作規程和操作卡進行修訂完善，在每個操作步驟前增加工藝安全風險提示和操作風險提示，使各生產裝置風險管理與實際工作更加有機結合。 4.強化風險管理，提高全員安全意識。 （1）對公司現行運轉同類設備進行系統排查，并組織專家進行技術論證，對存在隱患的設備進行徹底整改，保證本質安全。 （2）開展HAZOP評價工作，組織專業人員對公司新建裝置開展HAZOP評價工作，系統排查工藝安全隱患，提高裝置本質安全度。 （3）深入開展全員“風險識別大排查”和“操作規程回頭看”活動。公司專門召開會議并下發文件，立即在公司范圍內深入開展一次地毯式“風險識別大排查”和“操作規程回頭看”活動，從崗位員工、班組、車間到廠逐層進行排查，重點排查工藝設計、崗位操作、裝置管理、上下游聯系等方面，制定整改措施，教育員工提高安全意識。