事故經過：

發生事故的普陽公司南坪煉鋼分廠有2座120噸轉爐，其中1#轉爐及配套的1#、2#風機系統于2009年6月份正式投入使用，2#轉爐正在砌爐，3#風機系統正處于安裝調試階段。3#風機管道由三葉公司負責施工、安裝。

2009年12月23日，三葉公司為工程結算，向普陽公司南坪煉鋼分廠提出割除3#風機與2#風機煤氣入柜總管間的盲板，將3#風機煤氣管道和原煤氣管道連通。2010年1月3日8時至13時，為完成煉鋼車間1號天車鋼絲繩更換和割除盲板作業，1#轉爐停產。8時30分左右，南坪煉鋼分廠運轉工段長王用生電話通知三葉公司現場負責人劉建華，在1#轉爐停產期間可以進行盲板割除作業。約10時30分，在盲板切割出約500mm×500mm的方孔后，發生2人死亡事故，三葉公司施工人員隨即停工。事故現場處置后，南坪煉鋼分廠副廠長武保成安排當班維修工封焊3#風機入柜煤氣管道上的人孔，王用生安排當班風機房操作工李康給3#風機管道U型水封進行注水，李康見溢流口流出水后，關閉上水閥門。1月3日13時左右1#轉爐重新開爐生產。

1月4日上午，在1#轉爐生產的同時，2#轉爐進行砌爐作業。約10時50分，爐內砌磚的田會平與在2#轉爐操作砌爐提升機的郭志杰通話，要求爐外的劉菲按尺寸切磚，郭志杰讓劉菲到提升機小平臺來取爐磚尺寸，劉菲剛到提升機口突然暈倒，郭志杰與小平臺上一起工作的劉亞軍、田杰用手去拉劉菲但未拉動，郭志杰感到頭暈，同時意識到劉菲可能是煤氣中毒，馬上用手捂住自己的鼻子并向身邊的另外兩人喊：“有煤氣，趕快離開”，并邊跑邊用對講機報告調度。煉鋼分廠當班調度王彥兵從對講機里聽到后，通知普陽公司副總經理石金根并立即組織救援。此時，副總經理張連所向郭恩元報告南坪鋼廠發生了事故，郭恩元在其辦公室電話指揮總經理助理石躍強等人，從各分廠向事故現場調集防毒面具組織自救。

直接原因：

在2#轉爐煤氣回收系統不具備使用條件的情況下，割除煤氣管道中的盲板，U型水封未按圖紙施工，存在設備隱患，U型水封排水閥門封閉不嚴，水封失效，且沒有采取U型水封與其它隔斷裝置并用的可靠措施，導致此次事故的發生。

間接(管理)原因：

1.普陽公司違章作業、違規建設。 （1）違反《工業金屬管道工程施工及驗收規范》和《建設工程質量管理條例》的規定，在工程交接驗收前，未對建設項目進行檢查，沒有確認工程質量是否符合施工圖和國標規定，而且在未對項目進行驗收的情況下，同意三葉公司將3#風機煤氣管道與主管道隔斷的盲板割通，將未經驗收的水封投入使用。 （2）未按《建設工程項目管理規范》實施管理，與項目施工單位責權不明，項目的實施過程未完全處于受控狀態。 （3）安全生產規章制度不健全，落實不到位，培訓不完善，技術和操作人員安全技能低，業務知識差，指揮系統有較大的隨意性。在該次煤氣管道連通中，口頭下達指令，人員機械執行操作指令，在U型水封補水后，未對煤氣回收系統中存在的危險、有害因素進行分析和確認。 （4）普陽公司南坪煉鋼分廠120噸轉爐煉鋼項目符合國家鋼鐵產業發展政策規定的準入標準，但不具備項目立項的前置條件，企業未經申報、立項違規建設。

防范措施：

（一）加強建設工程項目“三同時”管理。建設單位要認真貫徹執行《冶金企業安全生產監督管理規定》（國家安監總局26號令），加強施工作業過程的質量控制和安全管理，確保冶金企業建設項目安全設施與主體工程同時設計、同時施工、同時投入生產和使用；施工單位要根據項目特點制定周密的施工方案和安全措施，在施工過程中嚴格按照設計圖紙進行施工，驗收合格后，方可移交建設單位使用。 （二）建立重大危險源監控機制。冶金企業要嚴格執行《工業企業煤氣安全規程》、《煉鐵安全規程》和《煉鋼安全規程》等標準規范，建全企業危險源和危險點臺賬，完善安全報警系統（如危險氣體監測、報警及遠程監控等），并對其進行有效監控。尤其要加強煤氣生產、儲存、輸送、使用環節的安全管理，在煤氣設施施工或檢修作業前，繪制煤氣管網圖，制訂文字性方案，采取可靠隔斷措施。 （三）制定相關專業管理制度。冶金企業要根據國家有關規范，結合企業自身特點，制定相關專業的管理制度，加強交叉作業過程中的安全管理，制定并嚴格執行交叉作業方案，完善現有的安全設備使用維護、生產操作等規程。 （四）提高應對突發事件的能力。要不斷完善應急預案，完善安全報警系統（如危險氣體監測、報警及遠程監控等），并對其進行有效監控，加強應急演練，提高應對突發事件的能力。 （五）加強對從業人員的安全教育和培訓。針對高危企業農民工居多、安全意識差、文化程度低的突出問題，各有關企業要進一步樹立安全生產主體責任意識，建立健全并嚴格落實安全生產各項規章制度，加強從業人員的安全教育和技能培訓，提高操作人員的安全意識、操作技能和應急處置能力，提升企業本質安全水平。 （六）嚴把項目準入關。政府各有關職能部門要認真履行職責，加強建設項目管理，嚴格執行工程管理的有關規定和規范，要嚴把土地使用、環境評價、項目審批關，從源頭上治理違法違規項目。要按照國家產業政策要求，積極幫助、督促企業補充、完善冶金企業建設項目立項手續，加大項目建設和施工過程的監管力度，確保項目建設與施工處于受控狀態。 （七）進一步加強事故報告工作。武安市政府要進一步組織生產經營單位認真學習《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律法規，研究企業瞞報事故的深層次原因，加大對瞞報行為的責任追究力度。修訂《武安市突發公共衛生事件應急預案》（武政辦〔2008〕39號），把職業中毒事故納入報告范圍，有效杜絕事故瞞報、遲報問題。