事故經過：

2008年6月初，齊天公司因市場原因，經過實驗室試驗后，決定自行將過磷酸鈣生產裝置改為飼料磷酸氫鈣生產裝置，自行設計、自行安裝、改造設備，進行試生產。生產磷酸氫鈣首先要對磷酸進行脫砷精制。其工藝過程是用硫化鈉溶液與磷酸中的砷反應，生成硫化砷，經沉淀脫水去除，生成精制磷酸。脫砷精制磷酸過程伴有硫化氫氣體產生。

6月12日18時30分，操作人員在硫化鈉水溶液配置槽配置硫化鈉水溶液后，打開底部閥門，向磷酸槽加入硫化鈉水溶液。19時30分，操作人員在調節閥門時，發現該閥門不能關閉，由于沒有采取應急措施，硫化鈉水溶液持續流入磷酸槽，使磷酸槽中的硫化鈉大大過量，產生的大量硫化氫氣體從未封閉的磷酸槽上部逸出，導致部分現場作業人員和趕來救援的人員先后中毒，造成6人死亡、29人不同程度中毒（其中2人傷勢較重）。

直接原因：

脫砷精制工藝設計存在缺陷，硫化鈉水溶液配置槽出口管道沒有配置能夠自動顯示和控制硫化鈉水溶液流量的裝置，只能靠作業人員觀察液位下降的速度，通過手動調節閥門來控制硫化鈉水溶液的流量，而正是由于這個閥門失控，導致硫化鈉水溶液配置槽中的硫化鈉水溶液全部流入磷酸槽，產生大量硫化氫，是這起事故的直接原因。

間接(管理)原因：

1. 齊天公司直接將實驗工藝用于工業生產，對伴有硫化氫氣體產生的危險工藝在沒有進行安全論證的情況下直接建成化工裝置并組織試生產。試生產過程安全管理混亂，在沒有完成全部設備安裝、沒有制定周密試車方案的情況下，邊施工、邊組織試生產。沒有對試生產過程中可能產生的危險因素進行辨識，沒有任何安全措施，沒有應急預案，貿然組織試生產。磷酸槽頂未封閉，沒有配備有害氣體收集處理設施和檢測（報警）儀器；向磷酸槽加入硫化鈉水溶液的管口安裝在磷酸槽液面的上部，致使反應產生的硫化氫氣體迅速在空氣中擴散，是這起事故的重要原因。 2. 齊天公司改建項目在沒有正規設計、未經安全許可、沒有安全設施的情況下，自行組織設備制作、施工和安裝，屬非法建設項目。 3. 齊天公司現場操作人員安全意識差，缺乏對工藝技術危險性的認識和應急救援相關知識，在閥門失控后，沒有采取應急措施。救援人員在施救過程中，未采取防范措施，盲目施救，導致傷亡進一步擴大。

防范措施：

1. 嚴把危險化學品建設項目安全準入關。按照有關法規、文件的規定和要求，切實抓好危險化學品建設項目安全許可工作。化工企業要針對工藝特點，對試生產過程中可能產生的危險進行風險辨識和分析，制定應急預案。齊天公司未經安全論證，直接將危險化學品“實驗室”工藝放大用于工業生產，工藝設計上的缺陷為事故埋下了隱患。 2. 加強對危險化學品建設項目安全監管。危險化學品建設項目要嚴格執行“三同時”制度；新建、改建和擴建危險化學品建設項目要嚴格執行設立安全審查、安全設施設計審查、安全設施竣工驗收和試生產（使用）方案備案等制度。危險化學品建設項目必須經過有資質的設計單位設計，施工和工程監理必須由具有相應資質單位承擔。要加強危險化學品建設項目試生產過程中的安全監管工作，建設單位應當將試生產方案報相應的安全監管部門備案，有條件的安全監管部門要對試生產方案進行安全審查。齊天公司自行設計、自行安裝、改造設備實現危險化學品建設項目的改建，對產生劇毒氣體硫化氫工序未采取任何處理、檢測、報警、防護措施，在進行試生產過程中造成了事故的發生。 3. 加強安全教育和培訓，進一步提高從業人員的安全意識和操作技能。化工企業要結合本企業實際和國內外同類企業事故案例，制定培訓內容和計劃，認真組織企業員工和臨時進廠作業人員進行安全和應急救援教育培訓，增強作業人員的安全意識和安全知識，提高遇險時的自救和互救能力。進行特殊作業前，要進行專門的安全教育，務必使作業人員了解作業場所可能存在危害和危險，掌握防范事故的技能、應急措施和自救互救方法；遇險時科學施救，減少傷亡事故的發生。