2016年11月8日9時40分，淄博嘉周熱力有限公司在技改工程管道施工時，發生一起爆炸事故，造成5人死亡，6人受傷，直接經濟損失約1000萬元。

11月8日，市政府成立了由分管副市長任組長，市安監局、市經信委、市監察局、市公安局、市總工會等相關人員組成的事故調查組，并邀請市檢察院派員參加，對事故進行了調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證和專家論證，查明了事故經過、事故原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質，提出了處理建議和防范措施。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

   （一）建設單位及工程相關情況

1.建設單位及工程概況

淄博嘉周熱力有限公司（以下簡稱：嘉周熱力）位于周村區電廠路1號，法定代表人顏某某，現有員工316人，主要從事供熱經營、電力生產。其前身為淄博嘉周熱電有限公司， 1992年7月建設，1994年6月投產運營，現有75t/h鍋爐2臺，130t/h鍋爐3臺，汽輪發電機組4臺，總裝機容量66MW,年發電能力1.7億Kwh，年供熱能力535萬GJ。自2008年11月起，該公司由嘉周熱力租賃經營。2016年4月，經市中級人民法院拍賣裁定，淄博嘉周熱電有限公司財產歸嘉周熱力所有。

2016年初，為落實發改委、環保部、國家能源局下發的《煤電節能減排升級與改造行動計劃》要求，提高污染治理水平，減少污染物排放，使煙塵、二氧化硫、氮氧化物達到排放標準，嘉周熱力決定建設超低排放技術改造工程項目。該項目總投資1.1億元，主要包括硫胺樓、脫硫塔、氨水儲罐制作安裝、管道和電氣儀表安裝調試等。

2.主要工藝

將鍋爐產生的煙氣進入脫硫塔，煙氣中的二氧化硫在塔內與氨水發生反應，反應后廢液進入硫銨樓生成硫酸銨，同時經脫硫的煙氣從脫硫塔排到大氣中，NOX 排放濃度≤50mg/Nm3，煙塵排放濃度≤5mg/Nm3，SO2濃度≤35mg/Nm3，每年減排二氧化硫355.8t,氮氧化物323.4t,粉塵32.3t。

3.項目審批管理情況

2016年5月，取得超低排放改造工程可行性報告、節能評估報告和環境影響報告。5月31日，周村區經信局批復項目節能審查申請。6月7日，周村區經信局出具技改項目備案回執，周村環保分局審批項目環境影響報告。6月25日，淄博恒泰安全評價有限公司出具了《安全生產條件和設施綜合分析報告》。8月17日，因未辦理建筑工程許可證，周村區住建局下達了《責令停止違法行為通知書》，同時向周村區規劃分局移交該違法建設行為查處函。8月19日，周村區住建局向周村區永安街道辦事處移交對建設單位強制停電停水函。8月22日，周村區永安街道辦事處分別向區經信局、水務局移交對建設單位強制停電、停水的申請。

（二）總承包單位情況

江蘇新世紀江南環保股份有限公司（以下簡稱：江南環保）位于南京市江寧區蘇源大道29號，成立于2003年11月，法定代表人徐某某，注冊資本1.5億元。具有環境工程（大氣污染防治工程）專項甲級資質（A132004498），取得了建筑施工安全生產許可證（（蘇）JZ 安許證字[2005]110252-2），有效期至2017年3月19日。各類證照齊全有效。

江南環保駐嘉周熱力項目部共8人，李某某任項目部經理，張某負責設備安裝，劉某某負責工藝調試，王某、李某負責電器儀表，盛某某、王某某和宋某某負責運行維護。

（三）安裝施工單位情況

河北冶金建設集團有限公司第五分公司（以下簡稱：河北五冶）位于石家莊高新區天山大街36號，成立于2002年4月，主要負責人石某某，注冊資本1億元。具有鋼結構工程、機電設備專業承包壹級，取得了建筑施工安全生產許可證，有效期至2017年1月24日。各類證照齊全有效。

河北五冶駐嘉周熱力項目部共5人，劉某某任項目部經理，王某為技術負責人和質檢員，李某某為安全員，楊某為材料設備管理員，郎某某為資料員。

（四）項目招標、發包情況

2016年4月14日，嘉周熱力通過公司內部招標，將超低排放改造工程項目整體發包給江南環保。

5月16日，嘉周熱力與江南環保簽訂了《鍋爐煙氣超低排放工程項目EPC總承包合同》，約定交工日期為2016年10月15日。6月27日，簽訂《施工安全管理協議》，約定由江南環保負責現場安全管理。

6月20日，江南環保將工程項目中非標設備、煙道、氨水儲罐及管道、單機試車等安裝工程轉包給河北五冶，并簽訂《安裝工程合同》。6月21日，簽訂《施工安全管理協議》，約定由河北五冶對施工安全全面負責。

（五）工程施工情況

2016年5月31日，工程項目土建工程動工。6月25日，脫硫塔土建完工。6月30日，開始安裝脫硫塔。9月17日，脫硫塔安裝完畢；10月10日，因交工日期臨界，工程施工人員不足，難以按期交工，經江南環保、河北五冶和嘉周熱力三方協商，嘉周熱力檢修人員進入施工現場，協助施工單位進行硫胺車間設備、氨水儲罐管道和電器設備等安裝。 10月22日，循環水槽安裝完畢；10月25日，氨水儲罐安裝完畢。11月7日，進行了水聯運調試。

11月7日17時，江南環保項目部負責人李某某、河北五冶項目部負責人劉某某、嘉周熱力分管生產副總經理耿某某在控制室召開會議，決定當晚封氨水儲罐人孔，11月8日2時進行點火，8時向氨水儲罐加注氨水。

    二、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過

2016年11月7日21時，江南環保調試工宋某某在系統調試時，發現氨水儲罐頂部與水封罐連接的管道與圖紙不符，圖紙設計為U型管，實際安裝為直管，將管道變更情況向江南環保工藝調試負責人劉某某反映。21時21分，劉某某打電話告知嘉周熱力機化車間主任劉某某，要求將連接管道按要求整改，劉某某將增加U形彎管工作安排給嘉周熱力維修班長李某。

11月7日22時，河北五冶將氨水儲罐人孔封閉。

11月8日7時50分，第一車氨水向氨水儲罐注入完畢。9時32分，第二車氨水向氨水儲罐注入完畢。共向氨水儲罐注入氨水53.15m3。

11月8日9時，嘉周熱力機化車間維修工李某、袁某、陶某某、胥某某、李某某5名維修工，用小車推著2個U型管到氨水儲罐進行更換。李某、袁某、陶某某、胥某某到罐頂進行Ｕ形管與水平管定位焊接，李某某在地面配合罐頂人員作業。９時４０分，罐頂施工人員在進行Ｕ形管與水平管定位焊接時，產生的火花引燃了氨水儲罐頂部直管段內氨氣與空氣混合氣體，直管段內燃爆的混合氣體又引燃了氨水儲罐內混合氣體。9時40分27秒氨水儲罐罐底變形、抬高，9時40分43秒，氨水儲罐東南側罐底與罐體連接處撕裂，大量氨水夾雜氣體噴出，氨水儲罐在噴出氣液混合物的反沖作用下飛出。在罐頂進行焊接的施工人員李某、袁某、陶某某、胥某某4人，在爆炸力的推動下拋至氨水儲罐基礎西北方向35米外，李某、胥某某墜落在廠區內中亞制品廠消防通道上當場死亡，袁某、陶某某墜落在中亞制品廠廠房屋面上受傷，李某某被噴濺出的氨水氣液混合物沖擊受傷。擴散的氨氣使嘉周熱力輸煤控制室的王某某、郭某某２名操作人員，河北五冶現場煙道施工的胡某某、張某某２名作業人員，嘉周熱力現場組織的耿某某，孫某某２名管理人員呼吸道受傷。

（二）事故救援情況

氨水儲罐爆炸后，現場人員立即撥打“120”急救電話。接到事故報告后，市、區兩級迅速啟動應急響應，市委書記、市長、副市長等領導立即趕往現場，組織指揮公安、安監、質監、經信、環保、消防、衛生、應急等單位開展救援，調集醫療專家，立即將9名受傷人員送往醫院，成立應急救治小組，全力救治傷員。13時10分，袁某、陶某某、李某某3名重傷人員經搶救無效死亡。省安監局接到事故報告后，副局長帶領督導組人員趕赴現場，傳達了省政府領導批示，了解事故情況，指導善后處置和事故調查工作。

事故發生后，周村區委、區政府迅速成立5個善后處置小組，做好安撫工作。11月22日，死者遺體在周村區殯儀館火化。12月18日，6名受傷人員全部康復出院，善后處理工作結束。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

11月7日22時，封閉罐體人孔，因未對氨水儲罐進行惰性氣體吹掃、置換，氨水儲罐內存有空氣。氨水儲罐注入氨水后，揮發出的氨氣與罐內空氣形成了爆炸性混合氣體。

安裝人員進行直管段與U形彎管焊接作業時，未采用隔斷措施，焊接產生的火花引燃了氨水儲罐頂部與水封罐之間管道內混合氣體，直管段內燃爆的混合氣體又引燃了氨水儲罐內爆炸性混合氣體，使罐內壓力異常升高，罐底與罐體東南方向的結合處撕裂，大量氣液混合物噴出，反沖力使氨水儲罐抬高并拋出35米墜落，是導致事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.河北五冶未履行安全管理主體責任，未明確安全管理職責，施工現場安全管理混亂。

（1）未落實安全管理主體責任。項目負責人無資格證書; 發包方人員參與承包范圍內工程施工，未簽訂安全管理協議；未對發包方施工人員進行安全培訓教育和安全技術交底。

（2）未履行現場安全管理責任。U型管道未進行氣密性試驗，氨水儲罐未進行焊縫無損檢測，同意向氨水儲罐加注氨水；未發現并制止施工人員在已注入氨水的罐體頂部焊接作業。

（3）未建立動火作業管理機制。涉及動火作業既未按標準辦理作業票證，也未進行作業前的動火分析。

2.江南環保未履行安全監督檢查職責，未明確安全管理職責，未對發現的隱患跟蹤整改。

（1）未履行安全檢查職責。未對參與施工的發包方人員進行危險危害告知和技術方案交底，也未督促分包單位對發包方施工人員進行安全培訓教育和安全技術交底；管道未進行氣密性試驗，氨水儲罐未進行焊縫無損檢測，未對氨水儲罐內進行惰性氣體吹掃、置換，同意向氨水儲罐加注氨水。

（2）工程項目管理混亂。項目負責人無資格證書;發現管道未按設計要求安裝，未向分包單位移交，未對隱患跟蹤整改；發包方人員參與施工，未簽訂安全管理協議,明確安全管理責任。

3.嘉周熱力未落實發包單位安全管理責任，參與工程施工，未明確安全管理職責。

（1）未履行工程管理責任。未辦理工程施工許可；未將安全施工措施向主管部門備案；為加快施工進度參與施工，未簽訂安全管理協議。

（2）未落實安全管理責任。未審查承包單位項目經理資格證書；安排未經培訓人員從事管道安裝作業；安排無證人員從事動火作業。

4.監管部門對技改項目疏于管理，履行監管責任不到位。

（1）周村區經信局對技改項目疏于管理。“管行業必須管安全”意識不強，履行行業監管職責不力；未建立健全電力企業安全生產監管機制；未對技改項目安全監督檢查，落實“誰審批、誰負責”的監管原則不力。

（2）周村區城管執法局對未取得規劃許可的技改項目查處不力。對規劃部門移交的無規劃手續工程未采取管理措施。

    5.屬地管理責任落實不到位，督促指導安全生產工作不力。

   （1）永安街道辦黨工委、辦事處未落實屬地管理責任。組織安全生產大檢查不徹底，未督促嘉周熱力依法辦理相關手續、落實安全生產措施。

   （2）周村區委、區政府屬地管理責任落實不到位。對電力工程負有安全管理的部門職能界定不清，督促指導安全生產工作不力，未督促監管部門落實安全監管責任。

    （三）事故性質

經調查認定，該事故是一起較大生產安全責任事故。

四、對事故責任人及責任單位處理建議 

（一）建議追究刑事責任人員

1.劉某某，河北五冶項目部負責人。無資質管理工程；未對嘉周熱力施工人員進行安全教育培訓和安全技術交底，現場管理混亂，施工人員冒險作業。對事故發生負有主要責任。11月8日，被公安機關刑事拘留。11月15日，經周村區檢察院批準逮捕。

2.李某某，江南環保項目部負責人。無資質管理工程；未督促河北五冶項目部加強施工人員管理，對嘉周熱力施工人員落實安全教育培訓和安全技術交底;發現管道未按設計要求安裝，未向河北五冶移交并督促其整改，而要求嘉周熱力人員整改，埋下事故隱患。對事故發生負有主要責任。11月8日，被公安機關刑事拘留。11月15日，經周村區檢察院批準逮捕。

3.劉某某，嘉周熱力機化車間主任，負責氨區管道安裝。安排未經培訓人員參與施工，未簽訂安全管理協議 ；向氨水儲罐加注氨水時，未與總承包單位和施工單位協調，加強現場安全管理，安排公司人員進行管道更換施工作業。對事故發生負有主要責任。11月8日，被公安機關刑事拘留。11月15日，經周村區檢察院批準逮捕。

4.耿某某，嘉周熱力分管生產副總經理。安排人員參與施工，未簽訂安全管理協議 ；向氨水儲罐加注氨水，未與總承包單位和施工單位明確現場管理職責。對事故發生負有主要責任。11月8日，取保候審。

5.李某某，河北五冶項目部安全員。未對嘉周熱力施工人員進行安全教育培訓和安全技術交底;未履行安全管理職責，加強現場安全管理，未發現、制止施工人員在已注入氨水的罐項進行焊接作業。對事故發生負有主要責任。

（二）建議給予黨紀、政紀處分人員

1.蘇某某，中共黨員，周村區經信局節能辦主任。未按規定履行監督檢查職責，將批復的節能審查內容列為重點檢查對象。對事故發生負有監管責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，給予其行政記過處分。

2.薛某，中共黨員，周村區經信局副局長，分管技術改造和行政審批工作。疏于管理，未按規定督促檢查指導下級部門履行職責，對下級部門存在的未履行監督檢查職責問題失察。對事故發生負有主要領導責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，給予其行政警告處分。

3.解某某，中共黨員，周村區經信局局長。疏于管理，對下級部門存在的未履行監督檢查職責問題失察。對事故發生負有重要領導責任。建議對其進行誡勉談話。

4.劉某某，中共黨員，周村區城管執法局執法大隊副大隊長兼規劃環保中隊長，負責違法建筑物查處。疏于管理，未按規定督促檢查指導下級部門履行職責，對下級部門存在的未履行監督檢查職責問題失察。對事故發生負有重要領導責任。建議對其進行誡勉談話。

5.高某某，中共黨員，周村區城管執法局局長。疏于管理，對下級部門存在的未履行監督檢查職責問題失察。對事故發生負有重要領導責任。建議對其進行誡勉談話。

6.任某某，周村區永安街道光明社區安全生產網格員。未按規定履行安全網格員管理職責，督促涉事企業依法辦理相關手續、落實安全措施。對事故發生負有管理責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，給予其行政警告處分。

7.劉某，中共黨員，周村區熱力管理辦公室副書記，負責嘉周熱力安全監管工作。疏于管理，未按規定督促檢查指導涉事企業依法辦理相關手續。對事故發生負有主要領導責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百一十三條之規定，給予其黨內警告處分。

8.劉某某，中共黨員，周村區永安街道辦事處副主任，分管城建工作。對轄區內技改工程疏于管理，未按規定督促檢查指導涉事企業依法辦理相關手續、落實安全措施。對事故發生負有主要領導責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，給予其行政記過處分。

9.鮑某,中共黨員，周村區永安街道辦事處主任。疏于管理，對下級部門存在的未履行監督檢查職責問題失察。對事故發生負有重要領導責任。建議依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第四條之規定，給予其行政警告處分。

10.韓某，中共黨員，永安街道辦事處黨工委書記。疏于管理，對辦事處有關部門未履行監督檢查職責問題失察。對事故發生負有重要領導責任。建議依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百一十三條之規定，給予其黨內警告處分。

11.孫某某，中共黨員，周村區副區長，分管經信工作。疏于管理，對分管部門未履行監督檢查職責失察。對事故發生負有領導責任。建議對其進行誡勉談話。

（三）建議行政處罰單位和人員

1.河北五冶。未對嘉周熱力施工人員納入本單位安全管理，未對其進行安全培訓教育和安全技術交底；未強化現場安全管理，發現、制止施工人員在已注入氨水的罐區焊接作業。對事故發生負有主要責任。建議對其納入省級“黑名單”管理；依據《安全生產法》第一百零九條第二項之規定，給予其行政處罰。

2.石某某，河北五冶主要負責人。安排無資格人員擔任項目負責人，未認真履行安全生產管理職責，未督促項目部人員落實現場安全管理責任。對事故發生負有主要領導責任。建議依據《安全生產法》第九十二條第二項之規定，給予其行政處罰。

3.江南環保。安排無資格人員擔任項目經理；未履行監督檢查職責，未督促分包單位加強安全管理，對嘉周熱力施工人員進行安全培訓教育和安全技術交底；對查出的隱患未跟蹤整改，發現管道未按設計要求安裝，未向分包單位移交，要求建設單位整改。對事故發生負有重要責任。建議對其納入省級“黑名單”管理；依據《安全生產法》第一百零九條第二項之規定，給予其行政處罰。

4.徐某某，江南環保法定代表人。安排無資格人員擔任項目經理；未督促項目部人員履行安全檢查職責。對事故發生負有主要領導責任。建議依據《安全生產法》第九十二條第二項之規定，給予其行政處罰。

5.嘉周熱力。未辦理工程施工許可；未將安全施工措施向主管部門備案；未審查承包單位項目經理資格證書；安排無證人員從事動火作業。對事故發生負有重要責任。建議對其納入市級“黑名單”管理；依據《淄博市安全生產工作“一票否決”辦法》對其實行“一票否決”；依據《安全生產法》第一百零九條第二項之規定，給予其行政處罰。

6.顏某某，嘉周熱力董事長。未辦理工程施工許可；未落實安全管理責任，為加快施工進度參與施工，未簽訂安全管理協議，明確安全職責。對事故發生負有主要領導責任。建議依據《淄博市安全生產工作“一票否決”辦法》對其實行“一票否決”；依據《安全生產法》第九十二條第二項之規定，給予其行政處罰。

7.李某某，嘉周熱力總經理。未辦理工程施工許可；未落實安全管理責任，為加快施工進度參與施工，未簽訂安全管理協議，未與總承包單位和施工單位明確現場管理職責。對事故發生負有主要領導責任。建議依據《淄博市安全生產工作“一票否決”辦法》對其實行“一票否決”；依據《安全生產法》第九十二條第二項之規定，給予其行政處罰。

（四）建議問責的單位

1.周村區經信局。未建立健全電力企業安全生產監管機制，未開展電力技改工程安全監督檢查。對事故發生負有重要責任。建議向周村區政府作出深刻檢查。

2.永安街道辦事處黨工委、街道辦事處。未將安全生產法律法規和政策規定落到實處，組織安全生產大檢查不徹底，未督促嘉周熱力依法辦理建設手續、落實安全生產措施。對事故發生負有重要責任。建議向周村區委、區政府作出深刻檢查。

3.周村區委、區政府。貫徹執行安全生產法律法規和政策規定不力，督促指導安全生產工作不力，未督促對電力企業負有安全管理職能的部門落實安全監管責任。對事故發生負有責任。建議向市委、市政府作出深刻檢查；并依據《淄博市安全生產工作“一票否決”辦法》對其實行“一票否決”。

    六、事故防范和整改措施

為吸取事故教訓，落實“四不放過”原則，切實做好今后的安全生產工作，防止類似事故發生，提出如下整改措施和建議：

（一）各級政府、各有關部門和各企業單位要深刻吸取事故教訓，強化紅線意識和底線思維，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，全面徹底排查各類隱患，狠抓安全生產責任落實，切實堵塞安全漏洞，嚴防各類事故發生，確保人民群眾生命和財產安全。

（二）各工程建設單位要嚴格落實工程管理制度。依法辦理招投標、施工許可和安全質量備案等審批備案手續；嚴格審查投標單位、施工單位資質，嚴禁對承包工程進行非法分包、轉包，不得以任何形式將工程項目發包給個人，堅決杜絕手續不完善擅自施工；嚴禁為加快工程進度，插手工程管理，單項工程施工完成后必須經驗收合格后方可進入下道工序。杜絕施工現場違章指揮、違規作業和違反勞動紀律行為。

（三）各施工單位要加強工程安全管理。嚴禁無資質、超范圍承攬工程，嚴禁違法轉包、分包工程；建立完善各項管理制度，定期排查治理事故隱患，嚴格落實安全教育培訓和安全技術交底；強化施工現場管理，多方交叉作業時，明確安全管理職責，統一現場安全管理，確保施工安全。

（四）各監管部門要認真履行監管職責。經信部門嚴格落實電力企業法律法規，建立健全電力建設工程安全生產監管機制，深入開展電力企業安全監督檢查，及時發現和消除各類隱患。住建部門要加強安全監管，深入開展建筑市場大檢查大整頓活動，嚴厲打擊非法違法建設行為，嚴格落實關閉取締、嚴厲追責的打擊措施，進一步規范建筑市場秩序。