2018年5月3日13時49分左右，泰興市揚子醫藥化工有限公司加氫車間1號氫化釜撤催化劑作業過程中發生釜內閃爆，事故導致1人死亡，直接經濟損失144.6萬元。

一、基本情況(略)

二、事故經過及應急處置情況

（一）事故發生經過

2018年5月2日，揚子醫藥準備全廠停產檢修。加氫1期1號氫化釜在5月3日0時53分反應結束，經過靜置和壓料作業，并進行了兩次乙醇洗滌作業。5時44分進自來水（約200升）并開啟攪拌，一直到事故發生。

5月3日下午，加氫車間副主任王某某安排1號氫化釜撤催化劑作業。13時41分許，1號氫化釜人孔打開。王某某隨后三次逐步打開該釜上真空閥，致使大量空氣吸入1號氫化釜，與釜內乙醇蒸汽形成爆炸性混合氣體。接著王某某走到該釜人孔口，用水沖洗1號氫化釜攪拌槳葉及釜壁上的殘余催化劑。沖洗過程中，1號氫化釜閃爆,王某某被爆炸沖擊波“撞飛”。

（二）應急處置情況

事故發生后，現場人員立即撥打“110”“120”電話。經“120”隨車醫生現場檢查確認，王某某已死亡。

（三）人員傷亡及直接經濟損失情況

1.人員傷亡情況：事故造成1人死亡（王某某，男）。

2.事故造成的直接經濟：本次事故造成直接經濟損失144.6萬元。

三、事故原因和性質

（一）事故直接原因

王某某違章作業，在1號氫化釜人孔打開的狀態下，未充氮氣保護，反而打開真空泵，導致大量空氣吸入反應釜內，與乙醇蒸氣形成爆炸性混合氣體，同時催化劑雷尼鎳遇空氣自燃，引發閃爆，是此次事故發生的直接原因。

（二）事故間接原因

1.崗位操作規程不完善

揚子醫藥對撤催化劑（雷尼鎳）作業未制定單獨的安全操作規程，僅在操作要領卡中原則規定，人孔打開后應對釜內充氮氣。對撤催化劑過程中雷尼鎳遇空氣自燃等事故風險防范措施規定不嚴格、不明確。

2.作業審批流于形式

企業檢修車間對檢修作業審批把關不嚴，未現場確認隔絕空氣措施落實情況，隨意簽發檢維修作業票；由機修工現場辨識作業安全風險、制定風險防控措施，企業安全監督措施不到位。

3.相關人員履職不到位

揚子醫藥主要負責人、生產負責人等相關管理人員未切實履行安全管理職責，安全隱患排查治理和對員工安全教育培訓工作不到位，員工違章作業，未得到及時制止、糾正，埋下了事故隱患。

（三）事故性質

經調查認定，泰興市揚子醫藥化工有限公司“5.3”閃爆事故是一起生產安全責任事故。

四、事故責任的認定以及對事故責任人員和單位的處理建議

（一）事故責任人及處理建議

1.王某某，加氫車間副主任，在氫化釜撤催化劑作業過程中，違章作業，對事故的發生負有責任，鑒于其在事故中死亡，建議不予追究。

2.錢某某，泰興市揚子醫藥化工有限公司機修車間主任，未現場確認隔絕空氣措施落實情況簽發檢維修作業票，對事故發生負有責任，建議由揚子醫藥按照公司有關規章制度予以處理。

3.蘇某某，泰興市揚子醫藥化工有限公司副總經理，負責公司日常生產管理工作。未對生產作業行為進行風險分析并制定相應的操作規程，對事故的發生負有責任，建議由揚子醫藥按照公司有關規章制度予以處理。

4.任某某，泰興市揚子醫藥化工有限公司總經理，作為企業主要負責人，未組織相關人員建立健全安全操作規程，未有效實施本單位安全教育培訓工作，對事故的發生負有責任，建議由泰州市安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，對其處以2017年年收入30%的罰款。

（二）事故責任單位及處理建議

揚子醫藥，員工安全教育培訓不到位，未能督促員工認真執行撤催化劑操作要點，對撤催化劑作業事故風險分析不到位，對事故的發生負有責任，建議由泰州市安監局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，對揚子醫藥處以人民幣35萬元罰款。

五、事故防范和整改措施建議

（一）揚子醫藥應從此次事故中深刻吸取教訓，建立安全總監與專門安全管理機構直接對總經理負責的安全生產管理體系；重新制定審批催化劑撤換等各項安全生產規章制度和操作規程；認真做好作業人員的安全生產教育培訓，提高作業人員安全意識和操作技能；規范作業審批流程，嚴格落實各項安全防范措施，確保作業安全。同時揚子醫藥應重新對全廠的生產裝置進行安全設計診斷，開展精細化工反應安全風險評估工作，確保生產工藝安全可靠。

（二）泰興市經濟開發區管委會要督促園區內企業認真吸取事故教訓，切實履行安全生產屬地監管責任，加大轄區內危險化學品企業的安全監管，加大隱患排查督促力度，防止類似事故再次發生。

（三）泰興市安全生產監督管理局要在全市范圍內組織事故警示教育，督促全市化工企業認真吸取此次事故教訓，督促化工企業定期修編安全生產管理制度與操作規程，督促企業加強員工崗位安全培訓。