2018年11月7日15時06分許，河北金萬泰化肥有限責任公司在進行2#尾氣燃燒爐烘爐作業過程中發生燃爆事故，造成6人死亡，7人受傷，直接經濟損失約947.14萬元。

一、事故單位基本情況

（一）事故單位概況

河北金萬泰化肥有限責任公司（以下簡稱金萬泰公司）成立于2008年9月26日，是晉煤金石化工投資集團有限公司（以下簡稱晉煤金石集團）的全資子公司，注冊資金24500萬元。公司地址位于新樂市東部工業園區，占地面積380畝，法定代表人、執行董事、總經理高濤，統一社會信用代碼91130184679930078A，安全生產許可證編號（冀)WH安許證字〔2017〕010488，有效期自2017年12月15日至2020年12月14日。現有員工817人，下設機械動力處、生產技術處、安全處等11個處室及造氣、硝銨、電氣、檢修等9個車間，年生產能力為氨醇30萬噸、甲醇12萬噸、稀硝酸10萬噸、尿素30萬噸、粒狀硝銨15萬噸、液體肥10萬噸、車用尿素1萬噸。生產的主要原料為山西晉城無煙煤礦業集團有限公司的無煙煤，采用常壓制氣、純堿濕法半水煤氣脫硫、全低溫一氧化碳變換、變壓吸附脫碳、低壓甲醇、高壓醇烷化氣體精煉、GC型相對低壓氨合成工藝生產合成氨及粗甲醇；雙加壓工藝生產稀硝酸；法國KT工藝生產多孔粒狀硝酸銨；改進型二氧化碳氣提工藝生產尿素；三塔精餾技術生產精甲醇。

（二）事故車間情況

事故發生地點位于造氣車間內。造氣車間共有18臺造氣爐，分為兩組，各配套一套尾氣鍋爐裝置。

金萬泰公司采用間歇式制氣法生產半水煤氣。煤氣發生分吹風和制氣兩個階段。吹風階段是從爐底通入空氣與煤燃燒，主要是利用所放出的熱量來提高燃料層溫度，為水蒸汽與碳的吸熱反應提供熱量，并為合成氨提供氮氣，這一過程生產的氣體稱為吹風氣。向煤層通入蒸汽的過程稱為制氣階段，通過水蒸汽與煤反應生成半水煤氣，為合成氨提供原料。

吹風階段尾氣在尾氣鍋爐（包括燃燒爐和換熱設備等）燃燒，產生3.82MPa蒸汽外送使用，燃燒后尾氣經過除塵、脫硫后煙囪排放。

造氣車間生產單元包括自動機崗位、風機氣柜崗位、尾氣鍋爐崗位、循環水崗位、化驗室崗位、煤運崗位。

（三）事故所在單元情況

發生事故的尾氣鍋爐裝置是將造氣爐吹風階段產生的吹風氣，輔以合成弛放氣等燃料進行燃燒，生產符合汽輪機發電要求的高壓蒸汽。

尾氣鍋爐投運前需要烘爐，前期烘爐使用天然氣，煤氣產出后，改用煤氣烘爐。發生事故時2#尾氣燃燒爐處于煤氣烘爐階段。

2#尾氣燃燒爐外徑7828mm，內徑6800mm，全高19700mm。

（四）現場勘查情況

事故地點為金萬泰公司造氣車間2#尾氣燃燒爐，其東側為空壓機小房，南側為檢修通道，西側為脫硫塔，北側為1#尾氣燃燒爐。

（1）2#尾氣燃燒爐燃爆解體,燃燒爐頂蓋直接炸飛至空壓機小房東側（距離約15m）；連接燃燒爐DN900空氣管斷裂掉落。

（2）高溫過熱器的南側護板炸飛至12#造氣爐北側（距離約15m）；鍋筒南側護板炸毀向南側傾倒，北側護板整體向北側傾倒。

（3）燃爆造成2#尾氣燃燒爐內耐火磚炸飛到四周,最小顆粒物向南至3#熱管鍋爐位置（距離約40m），向北至平流沉淀池位置（距離約40m），東側至主馬路位置（距離約35m），西側至廢水處理裝置位置（距離約30m）。

（4）尾氣回收控制室部分玻璃震碎,天花板掉落；造氣爐廠房、循環水廠房部分玻璃震壞。

（5）空壓機小房南側位置氨水管、濕空氣管斷裂。

二、事故經過及搶險救援情況

（一）事故經過

11月5日3時，2#尾氣燃燒爐開始烘爐。烘爐用氣為天然氣，氣源接自2#組合水封頂部的兩個放空管，用2吋帶筋塑料軟管接1.5m鋼管伸入燃燒爐下部東側打開的防爆孔處。此時燃燒爐頂部防爆口開放，點火口開放，下部水封開放；組合水封下部溢流口溢流，鼓風機、引風機未開，引風機插板處開啟1/3。此狀態一直持續至11月7日凌晨。

7日凌晨，2#尾氣燃燒爐由天然氣改換煤氣繼續烘爐，期間開啟引風機。至夜班下班時爐溫一直沒有達到升溫曲線要求的溫度。

7日上午，公司工藝會討論了2#尾氣燃燒爐烘爐狀況。會議討論后同意停止下部烘爐，進行上部烘爐。

10時30分左右，尾氣鍋爐崗位主操作工王海鵬接車間副主任郝海河指令，關閉組合水封放空管閥門，撤出火槍，組合水封上部溢流口溢流，氣源與后續管線斷開，供氣停止，下部烘爐停止。郝海河安排人員安裝2#尾氣燃燒爐頂防爆板。11時，2#尾氣燃燒爐爐頂防爆口封閉。

13時左右，王海鵬接郝海河指令停引風機。

13時30分，王海鵬接工長李劍、車間原主任薛利指令，將組合水封放水，下部溢流口溢流，準備2#尾氣燃燒爐點火。

14時左右，尾氣鍋爐崗位副操作工劉利璞和王海鵬將組合水封放水至下部溢流口溢流（完成后氣源與后續管道接通）。李劍、劉利璞與車間化驗工賈麗莉在取樣點處取樣，化驗合格后，劉利璞告知了李劍、薛利。

14時40分，李劍、薛利安排劉利璞到2#尾氣燃燒爐爐頂試火槍。劉利璞爬上點火操作平臺去點火槍，在經過點火孔時，覺察到點火孔有氣體噴出。劉利璞點燃火槍后，將其斜靠在護欄處，槍頭距離點火孔約60~70cm，然后走至東側爬梯口處將情況告知薛利等人。隨后聽到“砰”的一聲爆鳴聲，回頭看到點火口處著火，火苗噴出20cm左右，趕緊告知李劍和薛利。薛利建議其滅掉火槍，劉利璞看到點火口法蘭盤自行落下，后彎腰通過點火口，關掉點火槍閥門，又回到平臺東側上下口處，但不確定點火口的火焰是否已經熄滅。李劍去檢查入爐管線閥門是否關嚴，并轉動閥門手輪，發現不能轉動。14時59分，王海鵬給劉利璞打電話了解情況，之后讓其從爐頂下來。

15時左右，薛利建議王海鵬啟動鼓風機進行置換操作。王海鵬向李劍、薛利確認后啟動了鼓風機，1分30秒后發生爆炸。

根據DCS記錄的鼓風機出口風壓數據顯示，15時05分10秒，鼓風機開啟，約7.5kPa的風壓持續了1分30秒，15時06分40秒，鼓風機出口風壓突降至約5.5kPa，由此確認爆炸時間為15時06分40秒。

綜上所述，事故經過概括如下：11月7日14時左右，組合水封放水，半水煤氣通過內漏嚴重的閥門進入2#尾氣燃燒爐，使爐內半水煤氣急劇增多且半水煤氣含量達到爆炸上線以上。14時40分，點火槍點燃上部點火口外泄半水煤氣，在點火口處形成持續火源。15時左右，鼓風機啟動，大量空氣進入爐內并與半水煤氣混合，半水煤氣含量下降至爆炸極限范圍內，形成爆炸性氣體，點火口持續燃燒的火焰回燃導致爆炸事故發生。

（二）事故應急救援情況

金萬泰公司2#尾氣燃燒爐發生燃爆事故后，15時08分，造氣車間主任龔立遷打電話向生產調度室報警，調度室立即啟動公司綜合應急預案,通知了公司各應急執行小組。該公司總經理高濤，副總經理李詠、馬斌，公司黨委副書記張利清立即趕到事故現場組織指揮應急救援工作。按照應急預案任務分工，李詠、馬斌、張利清分別帶領現場搶險組、警戒疏散組、善后保障組立即展開救援工作，對受傷人員進行救援，對周邊進行警戒，疏散無關人員，防止發生次生事故。

15時11分許，龔立遷撥打120急救電話。

15時17分許，公司安全處副處長宋金華再次撥打120急救電話；之后對當天現場作業人員進行了清點核對，確認受傷人數為13人。

15時25分許，120急救中心4臺救護車陸續趕到現場，及時將13名受傷人員送往新樂市中醫院進行救治。

接到事故報告后，新樂市政府及時啟動了生產安全事故應急預案，成立了事故現場指揮部，按照預案開展相關工作，組織指揮政府部門做好搶險救援工作，集中醫療力量對傷員進行救治，組織專家協助企業制定停車置換方案及現場危險物料清理措施，確保企業一周時間內安全停車，防止次生事故發生。 

（三）事故上報情況

15時06分  金萬泰公司造氣車間烘爐過程中發生燃爆事故。

16時30分  新樂市原安全監管局副局長徐玎接到附近企業電話稱，金萬泰公司出事了，隨即報告局長安永奇，并一同趕到事故現場。

17時30分  新樂市原安全監管局工作人員在金萬泰公司根據公司負責人關于事故發生情況的報告，以傳真形式向石家莊市原安全監管局報告事故情況，稱事故造成13人受傷。

18時15分  石家莊市原安全監管局向省應急管理廳和市委、市政府報告事故情況。

金萬泰公司安全意識淡薄，燃爆事故發生后忙于組織自救，直至新樂市原安全監管局相關負責人趕到現場，距事發長達1小時20分鐘未主動、及時報告事故信息，在事發2小時20分后才向新樂市原安全監管局報送了紙質事故情況報告，存在事故遲報。

三、事故原因及性質

（一）直接原因

經專家現場勘察分析確定，事故發生的直接原因是：煤氣經由內漏的閥門竄入尾氣燃燒爐，從燃燒爐點火口漏出的煤氣被點燃并持續燃燒，之后空氣鼓入爐內與煤氣混合，火焰回燃導致混合氣體爆燃。

燃爆事故三要素點火源、可燃物、助燃物具體分析如下：

 1.點火源

在點火平臺操作的劉利璞看到2#尾氣燃燒爐點火口煤氣被點燃后喊話告知地面人員，之后李劍去關閥門，薛利建議王海鵬去開鼓風機等行為均是他們對點火口著火的后續處置措施，可以證明前期點火口著火是事實，且相關人員清楚這一情況。

劉利璞觀察到盲板蓋自然落下（點火口外有一盲板，用一條螺栓與點火口螺栓孔連接，旋開至點火口上部），但不確定火焰是否仍在燃燒。專家分析，首先，盲板蓋與點火口均為碳鋼材質，通過螺栓松動連接（緊密連接盲板蓋不會自然落下），不能形成阻斷煤氣外溢的密封狀態。其次，入爐煤氣壓力為2.5kPa，按照1kPa計算，作用在盲板上的力達到約70牛頓（約7kgf。計算公式F=Pπr2，r=15cm），松動的盲板蓋也會被頂開，煤氣泄漏不會停止。點火口處盲板蓋自然落下不能阻止煤氣的外漏，所以也不能使得火焰熄滅。

所以，本次事故的點火源是2#尾氣燃燒爐上部點火口持續燃燒的火焰。

 2.可燃物

2#尾氣燃燒爐與外部連通的開口包括下部大水封、中下部的人孔、頂部泄爆口、上部的點火口、入爐吹風氣管線、與鍋爐爐體相連通道、兩條入爐煤氣及空氣管線。

事故前下部大水封開放未封水，與大氣環境相通，不是爐內可燃物來源。

中下部的人孔、頂部泄爆口已經封閉，且打開后與大氣環境相通，不是可燃物的來源。

點火口與大氣環境相通，不是可燃物的來源。

入爐吹風氣管線封閉未送氣，不是可燃物的來源。

與鍋爐爐體連接通道后部與蒸汽過熱器、空氣過熱器、除塵器、引風機等設備相連，無可燃物。

入爐空氣管道前連接的為鼓風機，不是可燃物的來源。

有可燃物進入爐內的連接管口只有兩條入爐弛放氣管道。

事故后現場勘查，爆炸后兩條入爐弛放氣管道在約10m的高度炸開，管口開放，下部管道、閥門完好未受影響。

11月12日，調查組人員與金萬泰公司副總經理馬斌、造氣車間主任龔立遷、副主任陳曉凱、郝海河和3名操作工一同對入爐弛放氣管道進行不拆解試漏。將組合水封上下溢流口閥門關閉，打開組合水封注水閥門進行注水。注水一段時間之后，水從2#弛放氣管線距地面10m高炸裂開口處通暢流出，1#弛放氣管線未見水流出。判斷2#弛放氣管線閥門內漏。

組合水封下部溢流口放水溢流，煤氣通過水封進入之后的管道，由于DN150的2#弛放氣閥門內漏嚴重（紅圈中閥門），煤氣竄入燃燒爐內。 

專家判定，本次燃爆的可燃物為通過2#弛放氣管線進入燃燒爐內的半水煤氣。

注：上圖為2#尾氣爐鼓風機出口壓力DCS數據。從圖中可以看出風機啟動后升壓至7.4658kPa、壓力突降至約5.5kPa的過程。

3.助燃物

鼓風機啟動后，空氣沿DN200配風管線經混合器進入爐內，形成煤氣與空氣的爆炸性混合氣體。

本次爆炸的助燃物為鼓風機鼓入2#尾氣燃燒爐內的空氣。

（二）間接原因

1.金萬泰公司復工復產未履行審批程序

金萬泰公司于2018年3月3日停產，10月25日向新樂市原安全監管局提出復工復產口頭申請。10月28日新樂市原安全監管局組織專家對該公司復工復產方案進行了論證，對現場進行了核查，專家對復工復產提出了7條整改意見。11月3日，該公司在整改情況未經專家確認、未履行復工復產審批手續的情況下開車生產，直至事故發生。

2.金萬泰公司未嚴格落實規章制度

（1）造氣車間主任龔立遷、副主任陳曉凱于2018年10月15日分別從硝銨車間、調度室調任現崗位，該公司未按照《河北省安全生產條例》第二十四條第四項“生產經營單位安全生產教育培訓應當遵守下列規定：對調崗或離崗六個月以上人員進行車間、班組兩級教育培訓，對臨時轉崗、換崗人員進行新崗位教育培訓”的規定，對龔立遷、陳曉凱二人進行轉崗教育培訓。龔立遷、陳曉凱二人在對該車間生產工藝及安全風險不能夠全面掌握的情況下，就開始按照公司要求，組織指揮烘爐作業。

（2）該公司未嚴格落實《金萬泰公司危險作業安全管理制度》“檢修前，必須對參加檢修作業的人員進行安全教育；對《設備檢修安全作業證》審批手續不全、安全措施不落實、作業環境不符合安全要求的，作業人員有權拒絕作業”的規定，檢修車間人員到造氣車間進行更換絞盤立軸作業時，造氣車間沒有辦理《設備檢修安全作業證》，也未對參加檢修作業的人員進行安全教育，未告知作業現場存在的風險和不安全因素，特別是未將2#尾氣燃燒爐存在爆炸風險告知檢修人員。2#尾氣燃燒爐進行上部烘爐點火作業期間，周圍人員較多，造氣車間未及時進行提醒，事故導致傷亡人員范圍擴大。

3.金萬泰公司作業前檢查不徹底

造氣車間工作人員在2#尾氣燃燒爐烘爐作業前進行氣密性試驗時，未按照《1#、2#尾氣鍋爐烘爐、煮爐方案》中“尾氣鍋爐人孔、手孔封好，系統氣密性試驗合格”的要求，檢查出DN150管的2#弛放氣閥門存在嚴重內漏問題，導致組合水封下部溢流口放水后，煤氣通過該閥門進入燃燒爐內并大量聚集，造成事故發生。

4.金萬泰公司處置突發異常情況不當

11月7日14時40分，造氣車間開始對2#尾氣燃燒爐上部烘爐進行試驗火槍作業，劉利璞按照指令，到點火操作平臺測試火槍，火槍點燃后，發出“砰”的一聲爆鳴聲，點火口處著火屬于異常情況，劉利璞立即將此異常情況告知在現場指揮的李劍和薛利。李劍和薛利未按照該公司《危險作業安全管理制度》中“如生產出現異常情況或突然排放物料，危及檢修人員的人身安全時，生產當班班長或崗長必須立即通知檢修人員停止作業，迅速撤離作業場所”的規定，組織撤離現場人員。薛利建議劉利璞滅掉火槍，李劍去檢查入爐管線閥門是否關嚴，并轉動閥門手輪，發現不能轉動后，未按照該公司《工藝管理制度》中“開車過程中要嚴格注意工藝的變化和設備運行的情況，加強與有關崗位和部門的聯系，發現異常現象應及時處理，情況緊急時應中止開車，嚴禁強行開車”的規定，進行正確處置，而是違規啟動鼓風機（此時爐內已有泄露的大量煤氣），鼓風機開啟后，鼓入的空氣與泄漏入爐的煤氣混合形成了爆炸性混合氣體，直至事故發生。

5.金萬泰公司作業現場管理混亂

11月7日13時10分許，造氣車間下午班前會上，龔立遷明確陳曉凱為2#尾氣燃燒爐上部烘爐現場指揮。期間，陳曉凱沒有在現場指揮，接到調度室電話后，在未移交現場指揮權也未對現場工作進行周密安排的情況下，便離開指揮現場；事發前龔立遷一直沒見到陳曉凱，龔立遷給陳曉凱打電話，得知陳曉凱在二樓控制室不在指揮現場，未安排陳曉凱立即回到現場指揮，也未親自指揮或安排臨時指揮人員；車間副主任郝海河在不清楚作業具體進度的情況下，打電話給不在現場的陳曉凱，建議陳曉凱向調度室申請給鼓風機送電（此項工作一般由工長向現場指揮提出）；陳曉凱離開后，李劍、薛利在未經授權的情況下便開始指揮作業。

6.河北新樂經濟開發區經濟發展局對開發區內企業負有安全監管責任。對金萬泰公司復工復產階段易發多發事故的認識不足，未把該企業作為重點對象進行監督檢查，未能發現企業未經批準擅自復產開工等問題，履職不力。

7.河北新樂經濟開發區管委會安全意識不強、工作作風不扎實，落實屬地管理責任不到位，落實上級工作安排不到位，安全管理有效性不夠，特別是《河北省安全生產風險管控與隱患治理規定》、大排查大整治攻堅行動等方面貫徹落實不扎實不徹底。

8.新樂市原安全監管局對金萬泰公司申請復工復產階段易發多發事故的情況不夠重視，未把金萬泰公司作為重點檢查對象進行安全生產監督檢查，對金萬泰公司安全生產監督檢查不力，未發現企業擅自提前開工生產等問題。

9.新樂市政府在貫徹《石家莊市黨政領導干部安全生產責任制實施辦法》和上級安全工作部署方面存在落實不細、要求不嚴等問題。

（三）事故性質

該起事故是一起因企業主體責任落實不到位、安全管理不到位，違章指揮、違章作業而引發的較大生產安全責任事故。

四．事故責任認定及處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員

1.馬斌，男，中共黨員，金萬泰公司副總經理，分管企業生產工作，負責6個工藝車間（包括造氣車間）和生產技術處。在未履行復產審批手續的情況下，分別于2018年10月31日、11月2日、11月7日組織召開工藝調度會，對復工復產進行安排部署；在11月2日工藝調度會上指出了造氣車間烘爐方案不完善，風險辨識不到位等問題，未組織有關人員進行風險辨識，制定事故防范措施，也未檢查督導有關單位嚴格落實會議具體安全要求，會后未盡到督導整改責任，對事故發生負有主要領導責任。涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關，依法追究其刑事責任。

2.龔立遷，男，中共黨員，造氣車間主任，負責車間全面工作。11月7日下午，在得知陳曉凱在二樓控制室不在指揮現場的情況下，未安排陳曉凱立即回到現場指揮，也未安排人員臨時指揮或親自指揮，而是在2#尾氣燃燒爐南側組織4名工人打掃衛生，對事故發生負有直接領導責任。涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關，依法追究其刑事責任。

3.陳曉凱，男，群眾，造氣車間副主任，分管生產工藝。11月2日上午的工藝調度會上，馬斌指出了造氣車間烘爐方案不完善，風險辨識不到位等問題，陳曉凱參加了此次會議，會后未組織車間整改落實。11月7日下午造氣車間班前會上，龔立遷明確陳曉凱為2#尾氣燃燒爐上部烘爐現場指揮。期間，陳曉凱沒有在現場指揮，在未移交現場指揮權和未安排現場任務的情況下，便離開指揮現場，對事故發生負有重要責任。涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關，依法追究其刑事責任。

4.李劍，男，群眾，造氣車間工長。在點火口出現著火異常情況后，未按規定進行有效處置，未及時組織撤離現場作業人員；默認王海鵬啟動鼓風機，對事故負有直接責任。涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關，依法追究其刑事責任。

（二）建議企業內部處理的人員

5.高濤，男，中共黨員，金萬泰公司法定代表人、總經理。未認真履行安全生產第一責任人的職責，未安排布置轉崗人員培訓教育；未按要求組織復工復產，對事故發生負有領導責任。責成晉煤金石集團依照公司內部規定，給予其行政降職處分，報石家莊市應急管理局備案。

6.閆運紅，男，中共黨員，金萬泰公司副總經理，分管安全生產工作。未安排布置轉崗人員培訓教育，未認真組織協調相關部門、車間按程序要求復工復產，未及時發現事故現場存在的問題和隱患，對事故發生負有領導責任。責成晉煤金石集團依照公司內部規定，給予其行政降職處分，扣除年終績效獎并給予1萬元罰款，報石家莊市應急管理局備案。

7.李詠，男，中共黨員，金萬泰公司副總經理，分管設備維修工作。未對檢維修作業實施有效管理，未及時發現檢維修過程中存在的問題，對事故傷亡擴大負有領導責任。責成晉煤金石集團依照公司內部規定，給予其行政降職處分，扣除年終績效獎并給予1萬元罰款，報石家莊市應急管理局備案。

8.陳嚴明，男，中共黨員，金萬泰公司安全處處長。未及時發現事故現場存在的問題和隱患，未組織轉崗人員培訓教育，未及時發現并糾正復工復產存在的問題，對事故發生負有責任。責成金萬泰公司依照公司內部規定，給予其行政撤職處分，扣除年終績效獎并給予0.5萬元罰款，報石家莊市應急管理局備案。

9.王建勇，男，中共黨員，金萬泰公司生產處處長。未嚴格督促造氣車間按要求落實各項復工復產安全規定，未及時發現糾正復工復產過程中存在問題，對事故發生負有管理責任。責成金萬泰公司依照公司內部規定，給予其行政撤職處分，扣除年終績效獎并給予0.5萬元罰款；責成中共河北金萬泰化肥有限責任公司委員會給予其黨內警告處分，報石家莊市應急管理局備案。

10.郝海河，男，中共黨員，金萬泰公司造氣車間副主任，主要負責車間的節能降耗和工藝方案的編制，協助車間主任做好安全生產工作。參加11月7日上午的工藝調度會后，未協調或組織落實會議要求，未及時總結吹風氣烘爐及風機操作，也未寫進操作規程；對進入爐內氣體管道閥門氣密性檢查不徹底，未查出閥門存在嚴重內漏，對事故發生負有責任。責成金萬泰公司依照公司內部規定，給予其行政撤職處分，扣除年終績效獎并給予0.5萬元罰款；責成中共河北金萬泰化肥有限責任公司委員會給予其黨內警告處分，報石家莊市應急管理局備案。

11.王軍剛，男，中共黨員，金萬泰公司造氣車間副主任，分管設備及維修，協助主任全面管理。11月7日在未辦理檢修作業票、未對檢修作業人員進行安全交底、未告知現場安全風險的情況下，安排公司檢修車間人員在烘爐區域作業，對事故傷亡人員范圍的擴大負有重要責任。責成金萬泰公司依照公司內部規定，給予其行政撤職處分，扣除年終績效獎并給予0.5萬元罰款，報石家莊市應急管理局備案。

12.薛利，男，中共黨員，造氣車間原主任。2018年10月中旬被免去造氣車間主任職務，公司黨委副書記張利清讓其協助車間開車。11月7日2#尾氣燃燒爐點火口出現著火異常情況后未按規定進行處置；建議操作人員啟動鼓風機，導致事故發生，對事故負有重要責任。責成金萬泰公司依照公司內部規定，給予其行政記大過處分，并給予0.1萬元罰款；責成中共河北金萬泰化肥有限責任公司委員會給予其黨內嚴重警告處分，報石家莊市應急管理局備案。

13.劉志永，男，中共黨員，金萬泰公司造氣車間二組副工長。未對2#尾氣燃燒爐的進氣管道閥門氣密性進行認真檢查，未查出閥門漏氣，對事故發生負有責任。責成金萬泰公司依照公司內部規定，給予其行政撤職處分，并給予0.2萬元罰款，報石家莊市應急管理局備案。

14.林如彬，男，群眾，金萬泰公司造氣車間三組副工長。未對2#尾氣燃燒爐的進氣管道閥門氣密性進行認真檢查，未查出閥門漏氣，對事故發生負有責任。責成金萬泰公司依照公司內部規定，給予其行政撤職處分，并給予0.2萬元罰款，報石家莊市應急管理局備案。

15.王海鵬，男，群眾，金萬泰公司造氣車間主操作工。在2#尾氣燃燒爐點火口出現著火異常情況后，違規聽從薛利建議啟動鼓風機，對事故發生負有責任。責成金萬泰公司依照公司內部規定，給予其行政記大過處分，并給予0.1萬元罰款，報石家莊市應急管理局備案。

16.王鵬，男，中共黨員，金萬泰公司檢修車間技術員。事故發生前組織維修人員對12號爐立軸進行維修，維修前沒有領取作業票，對作業人員安全交底不全面，對事故傷亡擴大負有一定責任。責成金萬泰公司依照公司內部規定，給予其行政記過處分，并給予0.1萬元罰款，報石家莊市應急管理局備案。

（三）建議給予黨政紀處分的人員（8人名單略）

（四）對事故有關責任人員的行政處罰建議

25.高濤，公司法定代表人、總經理。作為公司安全生產第一責任人，未認真履行主要負責人安全生產管理職責，督促指導公司安全生產工作及執行有關規章制度不到位，對事故發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第2項?之規定，處上一年收入40%的罰款。事故發生后未及時上報，依據《中華人民共和國安全生產法》第八十條和《生產安全事故罰款處罰規定（試行）》（國家安全生產監督管理總局令 第13號）第十一條‚之規定，處上一年收入80%的罰款。由石家莊市應急管理局對其兩項合并處上一年收入120%的罰款，共計人民幣18.6095萬元。

（五）對事故有關責任單位的行政處罰和處理建議

金萬泰公司。未認真落實安全生產管理制度；對造氣車間安全管理不到位情況失察，致使復工復產過程中存在違章指揮、違章作業和培訓教育不到位等問題，對事故發生負有責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第109條第2項?之規定，由石家莊市應急管理局對其處人民幣99萬元的罰款。依據《石家莊市生產經營單位安全生產不良記錄“黑名單”管理暫行辦法》之規定，由石家莊市應急管理局將金萬泰公司納入黑名單管理。依據石家莊市原安全監管局《對安全生產領域失信行為開展聯合懲戒暫行辦法》之規定，由石家莊市應急管理局降低金萬泰公司企業信用等級。建議安全生產許可證頒發管理機關暫扣其安全生產許可證6個月‚，報石家莊市應急管理局備案。

（六）對事故有關責任單位的問責建議

1.責成河北新樂經濟開發區黨工委、管委會向新樂市委、市政府作出深刻的書面檢查，并報石家莊市應急管理局局備案。

2.責成新樂市應急管理局向新樂市人民政府作出深刻的書面檢查，并報石家莊市應急管理局備案。

3.責成新樂市政府向石家莊市人民政府作出深刻的書面檢查，并報石家莊市應急管理局局備案。

五、事故防范和整改措施建議

（一）進一步完善安全生產“三項制度”并認真落實。金萬泰公司要嚴格落實各項安全生產規章制度，特別是嚴格落實停產復工各項管理規定，按照《關于進一步嚴格危險化學品和煙花爆竹企業復工復產安全監管工作的通知》（冀安委辦〔2017〕14號）有關要求，嚴把復工復產方案、專家審核驗收、隱患排查和風險辨識、教育培訓等環節，認真履行審批程序；嚴格落實檢維修安全管理規定，認真執行作業票制度，確保各項安全措施落實到位，堅決杜絕檢維修作業的隨意性和盲目性。

（二）加大培訓力度，提高培訓效果。金萬泰公司要進一步完善培訓教育制度，細化培訓內容，優化培訓方式，保障全員培訓，確保培訓效果。特別是要加強對轉崗人員、危險作業人員教育培訓，不斷提高作業的安全意識、安全技能和應對突發異常情況的能力。

（三）金萬泰公司要加強應急管理工作，不斷提升應急能力。高危作業前應認真進行風險辨識，加強風險管控，制定防范措施和異常狀態處置方案，加大作業前培訓力度，并做好應急演練工作，確保各類風險得到有效管控、異常情況處置科學，最大限度地避免事故的發生。

（四）河北新樂經濟開發區要加強監管隊伍建設，不斷提升安全管理水平。配齊配強安全監管人員，使各級安全監管人員都能勝任本職工作，做到會管理、會監督、會檢查，確保企業各項安全制度落實到位，確保各級各部門有關安全要求落實到位。

（五）加強危化企業復工復產安全監管力度。安全監管相關部門加大檢查力度和頻次，督導企業嚴格落實復工復產手續，不符合復工復產條件的堅決禁止開工，對擅自開工的企業依法高限處罰，確保企業復工復產期間安全穩定，最大限度地減少生產安全事故發生。

（六）提高認識，及時上報事故信息。新樂市各級各部門及企事業單位，要認真組織相關人員學習《河北省突發事件信息報告工作實施辦法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》有關規定，使其熟悉了解生產安全事故上報時限及基本要求。當發生事故后相關人員必須在規定的時間內準確上報事故信息，堅決杜絕遲報、漏報、瞞報等現象。