一、事故簡況

2019年7月18日，9時50分左右，內蒙古某電業局修試管理處郭某、曹某、馬某、寇某4人到達某110千伏變電站處理941電容器跳閘故障，10時30分，變電站值長楊某許可941電容器電氣試驗工作。

10時33分，工作負責人郭某組織召開班前會，交代工作任務和現場安全措施，強調電容器必須逐臺進行放電。會后，郭某等人準備工器具，曹某用手觸碰了B相02號單體電容器已熔斷的熔絲，被剩余電荷電了一下，寇某、馬某對其行為進行了制止。10時35分左右，寇某開始進行電容器放電工作，10時40分，完成A相電容器放電，當進行到B相02號單體電容器中性點側放電時，寇某聽到對面發出“啊呀”一聲，隨即看到曹某從電容器基礎上退下來，靠坐在A相電抗器水泥基礎旁。隨后，郭某、馬某、寇某等人立即跑過去查看，發現曹某已觸電，出現呼吸急促、雙手抽搐現象。后將傷者立即送至醫院，11時50分左右，醫院告知傷者經搶救無效死亡。

二、原因分析

1、941電容器組B02單體電容器熔絲熔斷，不平衡保護跳閘后，無法通過放電線圈放電，存在剩余電荷，殘壓較高。

2、工作班成員曹某在已知B02單體電容器帶電，且未完成941甲組B相電容器充分放電的情況下，登上電容器基礎，左胸腹部觸碰B02單體電容器熔絲，違章作業，造成觸電，是造成此次事故的直接原因。

3、工作負責人郭某，對單體電容器保險絲熔斷沒有完全放電，且存在較大風險的特殊作業點未嚴格履行安全監護制度，未及時發現曹某違章作業行為。

三、暴露問題

1、個人業務技能水平不高。曹某專業知識缺乏，對電容器檢修試驗工作存在的危險點和安全風險認識不足，在未充分放電、未接地的情況下，違章冒險作業，“安規、兩票”執行不嚴肅。

2、工作負責人未全面履行安全責任。在工作班成員進行電容器放電過程中，未對需要重點監護的作業點進行監護，造成工作班成員曹某失去監護。

3、作業風險辨識不到位。工作人員對B02電容器熔絲溶斷存在的危險點辨識不準確，未優先對B02單體電容器進行充分放電。

4安全技術教育培訓不到位。未對電容器檢修試驗等特殊作業項目的風險辨識、有效預控開展針對性的安全技術培訓。

四、防范措施:

1、深刻汲取事故教訓。公司系統各單位立即組織學習事故通報，開展安全警示教育活動，深入排查治理安全隱患。

2、強化各級人員安全責任落實。突出抓好班組長、工作負責人、專責監護人等現場關鍵崗位人員的安全責任落實，強化全員明責、知責，履責、盡責能力。

3、強化作業現場安全管控。嚴格執行“安規、兩票”、生產現場作業“十不干"工作要求，嚴格執行安全技術交底等安全管理規定，嚴格履行工作許可、監護制度，確保作業人員人身安全。

4、加強特殊作業項目、特殊作業環境風險辨識。對電容器、電纜等存在較大剩余電荷的檢修項目，開展風險點辨識，并采取有針對性的防范措施。

5、加強作業人員安全技能培訓。現場作業人員要從熟悉設備接線方式、構造原理，運行工況等方面開展有針對性的技能培訓，切實提高一線人員業務技能和安全防護意識。

6、加大安全督查力度，杜絕習慣性違章。加大查處習慣性違章力度，嚴格作業現場安全管理，加大習慣性違章行為處罰力度。