國道（G222）鐵力段“3·12”較大道路交通事故調查報告

2019年3月12日12時22分許，在國道（G222）鐵力市境內發生一起較大道路交通事故，造成3人死亡，兩車不同程度損壞，直接經濟損失240萬元左右。

一、基本情況

（一）事故車輛駕駛人情況

1.于澤森，男，漢族，1962年4月18日出生，系魯HQD845重型半掛牽引車(牽引蒙F1865掛車）駕駛人，戶籍所在地為黑龍江省巴彥縣興隆林業局鳳山林場，身份證號xxx，持有準駕車型A2駕駛證；從業資格證號2316990020014001414，發證機關撫遠縣道路運輸管理站，有效期至2020年9月15日。

2.曲占民，男，漢族，1973年8月1日出生，系黑AL10A5凱路威牌小型普通客車實際所有人、事故發生時車輛駕駛人，戶籍所在地為黑龍江省慶安縣久勝鎮久旺村，身份證號xxx，持有準駕車型A2駕駛證，在此次事故中死亡。

經檢測，于澤森、曲占民均沒有酒后駕駛、吸毒后駕駛行為。

（二）事故車輛情況

1.重型半掛貨車由解放牌重型半掛牽引車和萬馬牌重型平板半掛車組成。其中重型半掛牽引車牌照為魯HQD845，登記所有人為梁山國運貨運服務有限公司，初次登記日期為2013年3月22日，檢驗有效期止2019年3月31日，機動車狀態違法未處理。2016年9月18日由梁山縣交通運輸局核發《道路運輸證》，于2018年1月16日與梁山國運貨運服務有限公司《道路運輸經營許可證》同時被注銷。交強險投保于中國人民財產保險股份有限公司濟寧市分公司，交強險保單號PDZA201837080000052939，保險有效期止2019年3月14日，駕駛室核載3人，實載1人；重型平板半掛車牌照為蒙F1865掛（系使用其他機動車號牌），該重型平板半掛車實際號牌為黑BW273掛，登記所有人為富裕縣宏億車隊，實際所有人為黑龍江省通河縣祥順鎮新豐村居民吳彥濤（身份證號為232128198003051210），初次登記日期為2009年1月24日。重型半掛車車輛使用性質貨運，核定載質量24000kg，實載空車。

經技術鑒定，魯HQD845（蒙F1865掛）重型半掛貨車制動裝置不合格，發生事故前，車輛行駛速度約為65.39公里/小時。

2.凱路威牌小型普通客車，牌照為黑AL10A5號，車輛使用性質非營運，登記所有人為慶安縣居民孫立柱（身份證號為232330198109051414），實際所有人為曲占民。登記住所為暫住哈爾濱市松北區樂業鎮，初次登記日期為2015年7月24日，檢驗有效期止2019年7月31日，機動車狀態違法未處理。車輛核定載人數9人，實載3人。交強險投保于陽光財產保險股份有限公司綏化中心公司慶安支公司，交強險保單號1041605072018015878。保險有效期止2019年4月17日。發生事故前，車輛行駛速度約為91.96公里/小時。

（三）事故車輛出行軌跡

1.魯HQD845（蒙F1865掛）重型半掛貨車出行軌跡。3月11日21時許，于澤森駕駛魯HQD845（蒙F1865掛）重型半掛貨車在哈爾濱市通河縣昕昊米業裝載一車稻殼送往慶安縣慶安國能電廠，12日0時30分許到達慶安縣，于澤森休息。12日上午8時許進廠卸貨，中午11時許從慶安縣出發返回通河縣，12時22分許沿國道（G222）由西向東行至鐵力市境內事發路段。

2.黑AL10A5號凱路威牌小型普通客車出行軌跡。3月12日上午9時24分許，劉志軍、趙義乘座曲占民駕駛的黑AL10A5號凱路威牌小型普通客車，由慶安向鐵力方向經安幫河卡口駛向鐵力市，10時2分至10時39分先后在鐵力市小徐二手車店、車來車往二手車店、嘉寶莉油漆店、吉祥修理部和二順削面等地看二手車、見朋友、吃飯，11時47分經鐵力至慶安方向駕校西側卡口出城，沿國道（G222）由東向西行至鐵力市境內事發路段。  

（四）事故道路及天氣情況

事故現場為國道（G222）471公里+300米處，道路呈東西走向，道路平直，水泥路面覆有冰雪，道路雙向2條機動車道，道路中心漆畫黃色單虛線，單向機動車道寬3.5米，機動車道邊緣兩側各有1米寬硬路肩。事故地點路南側向西50米有“十”字交叉路口標志。

當日天氣為小雪。

（五）事故相關單位情況

1.梁山國運貨運服務有限公司

（1）基本情況。梁山國運貨運服務有限公司始建于2013年12月19日，原法人賈玉海，自然人投資，注冊資金100萬元，《營業執照》注冊號370832200019473，經營范圍貨運代理咨詢服務，發照機關為梁山縣工商行政管理局，注冊住所梁山縣拳鋪鎮蔡林北村。2016年7月19日《營業執照》經營范圍增加普通貨運，重新注冊統一社會信用代碼9137083208892678X7。2019年4月3日《營業執照》法定代表人變更登記為賈瑞省（原法定代表人賈玉海的父親）。現有車輛約13臺，管理人員4人，辦公場所為租賃拳鋪鎮蔡林北村閑置的62平方米平房。

（2）道路運輸行政許可情況。梁山國運貨運服務有限公司于2014年4月14日取得中華人民共和國《道路運輸經營許可證》，經營范圍為普通貨運，有效期至2018年4月13日。2017年底梁山縣開展聯合執法檢查，發現梁山國運貨運服務有限公司駕駛員安全培訓不到位、車輛技術檔案不健全、企業安全主體責任不落實，存在重大運輸安全隱患，于2018年1月16日注銷其《道路運輸經營許可證》。2018年8月梁山國運貨運服務有限公司重新提出道路運輸經營許可申請，2018年8月27日梁山縣交通運輸局核發《道路運輸經營許可證》（魯交運管許可寧字370832008415號），經營范圍為普通貨運，有效期至2022年8月27日。2019年6月14日梁山縣交通運輸局運輸管理所在執法檢查中發現，梁山國運貨運服務有限公司已不具備開業要求的有關條件、存在重大運輸安全隱患，被處以吊銷《道路運輸經營許可證》。

2.富裕縣宏億車隊

（1）基本情況。富裕縣宏億車隊于2012年2月10日注冊成立，登記經營者王春菊，實際經營人吳鵬，經營類型為個體工商戶，統一社會信用代碼92230227MA199NP089，經營范圍普通貨物、大型貨物道路運輸，發證機關富裕縣市場監督管理局，登記經營場所富裕縣富裕鎮二街醬菜廠南。車隊現有管理人員4人，現有車輛128臺，其中牽引車31臺，半掛車97臺。

（2）道路運輸行政許可情況。富裕縣宏億車隊于2012年12月初次取得道路運輸經營許可，2018年4月4日再次申請取得《道路運輸經營許可證》（黑交運管許可齊字230227002032號），許可經營范圍為大型物件運輸（一至四類）、貨物專用運輸（集裝箱、冷藏保鮮設備）、貨物專用，有效期至2022年4月4日。

二、事故發生經過及事故救援情況

（一）事故發生經過

2019年3月12日12時22分許，于澤森駕駛魯HQD845（蒙F1865掛）重型半掛貨車在慶安縣慶安國能電廠卸完貨，在返回通河縣途中，由西向東行至鐵力市境內國道（G222）471公里+300米處時，發現對向曲占民駕駛、劉志軍、趙義乘座的黑AL10A5號凱路威牌小型普通客車，在減速過程中車輛側滑，魯HQD845重型牽引車滑下路基，蒙F1865掛重型平板半掛車橫在路上，與曲占民駕駛的黑AL10A5號凱路威牌小型普通客車相撞，造成黑AL10A5凱路威牌小型普通客車內3人當場死亡、兩車損壞的道路交通事故。

（二）事故應急處置情況

事故發生后，正在附近執行巡邏任務的鐵力市公安局交警大隊安邦河中隊迅速趕到現場，鐵力市政府立即啟動了《鐵力市重特大交通事故應急預案》。鐵力市委、市政府領導，政府辦、應急局、公安局、消防等部門人員，以及伊春市交警支隊領導和正在雙豐交警大隊指導工作的伊春市交警支隊事故科工作人員，也在第一時間趕到事故現場指導救援工作。交警大隊全力疏導交通，防止發生衍生次生事故。鐵力市醫院醫護人員到達現場確認三名傷者均當場死亡。

事故發生后，鐵力市政府主動開展正面引導和善后安撫工作，曲占民、劉志軍、趙義三名死者遺體已于5月12日在鐵力市殯儀館火化。

涉及事故相關賠償工作，已啟動司法程序。

三、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

于澤森駕駛使用其他機動車輛號牌、具有安全隱患的機動車輛，未按照操作規范安全駕駛，遇雪天在冰雪道路上超速行駛的過錯行為，是導致該起交通事故發生的直接原因。

經交警部門認定，曲占民駕駛機動車輛遇雪天在冰雪道路上超速行駛的過錯行為，是導致該起交通事故發生的次要原因。 

（二）間接原因

1.梁山國運貨運服務有限公司安全管理主體責任落實不到位。

（1）公司未嚴格執行安全生產相應管理制度，安全管理措施不落實；

（2）公司主要以二手車銷售經營為主，對貨運車輛運輸管理不到位，沒有貨運車輛管理臺賬，對企業所屬車輛底數不清，對事故車輛長期失控失管；

（3）公司對所屬車輛安全管理不到位，對駕駛人員安全教育培訓不到位，未見2017年以來的相應安全隱患排查、安全教育培訓記錄、檔案；

（4）公司未對貨運車輛實施定位監控管理。

2.富裕縣宏億車隊安全生產主體責任落實不到位。

（1）車隊經營人王春菊、安全管理人員田海靜安全培訓合格證書均未按規定進行年度審驗，未見車隊實際負責人（經理）吳鵬安全培訓合格證書；

（2）對車輛管理不到位，致使涉事故車輛黑BW273掛車失控漏管被轉賣，車隊內部一輛掛車套用黑BW273掛牌照在營運；

（3）沒有認真執行車隊《隱患排查治理制度》等安全管理相關制度，未及時發現和整改黑BW273掛車被以無手續車身份轉賣，且上道營運問題。

3.山東省濟寧市梁山縣交通運輸局運輸管理所管理工作不到位，對交通管理所工作督導不力。

（1）與轄區內鄉鎮交通管理所之間業務銜接溝通不暢，對交通管理所監管工作指導不力，造成梁山縣拳鋪交通管理所對運輸企業車輛信息掌握不準確；

（2）行政許可、現場核查等協調管理機制不健全，未及時規范通知梁山縣拳鋪交通管理所梁山國運貨運服務有限公司《道路運輸經營許可證》相關信息。

（3）對梁山國運貨運服務有限公司申請《道路運輸經營許可證》把關不嚴格，在梁山國運貨運服務有限公司存在事故車輛失管失控的情況下，2018年8月份對其予以核發《道路運輸經營許可證》。

（4）對貨運企業、車輛相關信息檔案管理不到位，對2018年8月為梁山國運貨運服務有限公司核發《道路運輸經營許可證》的卷宗檔案丟失，魯HQD845號牌牽引車部分信息檔案丟失。

4.山東省濟寧市梁山縣拳鋪交通管理所道路運輸管理和監督檢查工作不力。

（1）在轄區運輸企業不斷增加的情況下，安全監管的主動性不強，未建立相應的安全生產監管工作制度和工作機制，不能有效的對轄區運輸企業實施監管；

（2）日常安全監管不到位，對梁山國運貨運服務有限公司以經營二手車（銷售）為主，不注重貨運安全管理的行為未能有效的監管；

（3）對梁山國運貨運服務有限公司經營狀態、車輛信息掌握不準確，對其存在的失控車輛問題未能切實解決；

（4）未能發現和有效監管梁山國運貨運服務有限公司存在的安全生產管理制度不健全、安全生產管理信息檔案不健全、安全生產管理措施不落實等問題。

5.鐵力市公安局交警大隊預防措施落實不到位。

（1）《交警大隊勤務制度》不完善，對日常道路巡邏沒有詳細、具體和嚴格的規范要求，執勤巡邏行為隨意性較大。

（2）3月12日，安邦河中隊執勤巡邏人員未能按照大隊要求做到24小時巡邏。執勤巡邏人員隨意回到中隊執法服務站休息，路面巡邏空崗，未按鐵力市公安局交警大隊《公路巡邏民警勤務制度》“機動車巡邏與定點臨控相結合”的規定在路面設置定點執勤崗予以臨控，使魯HQD845（蒙F1865掛）重型半掛貨車經過中隊服務站進入事發路段未被發現。

（3）3月12日，鐵力市交警大隊應對特殊天氣做出了全員上崗的要求后，安邦河中隊當日副班人員雖然都到達了中隊執法服務站，但未開展路面巡邏工作，未落實大隊“加強惡劣天氣道路巡邏管控”的通知要求。

（4）3月12日上午9時25分，鐵力市交警大隊在微信工作群中發出通知，啟動一級應急預案。安邦河中隊沒有按照鐵力市公安局交警大隊《惡劣天氣一級應急預案》的要求，在事故路段認真落實惡劣天氣情況下“盡可能采取限速行駛、間斷放行、警車帶道等措施，引導車輛緩慢通行”“在交通路口發放宣傳單，提醒駕駛人員控制車速”“增派警力看管、設置安全提示標志等措施，保持嚴防死守的態勢”等實質性管控措施，有效管控責任路段車輛進出，保證車輛安全通行。

（三）事故性質

經現場勘察、技術鑒定和調查取證，認定國道（G222）鐵力段“3.12”較大道路交通事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）對有關責任人的處理建議

1.于澤森，魯HQD845（蒙F1865掛）重型半掛貨車駕駛人，使用其他機動車輛號牌、具有安全隱患的機動車輛，未按照操作規范安全駕駛，遇雪天在冰雪道路上超速行駛的過錯行為，涉嫌交通肇事犯罪，已由鐵力市人民檢察院批準逮捕，追究其刑事責任。

2.賈玉海，時任梁山國運貨運服務有限公司法定代表人，未履行主要負責人職責，對事故發生負有管理責任。建議由梁山縣交通運輸局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第四十條規定，撤銷其執業資格。

3.賈傳飛，梁山國運貨運服務有限公司安全負責人，未履行安全生產管理職責，對事故發生負有管理責任。建議由梁山縣交通運輸局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第四十條規定，撤銷其執業資格。

4.鄧翠翠，梁山國運貨運服務有限公司安全員，未履行安全生產管理職責，對事故發生負有管理責任。建議由梁山縣交通運輸局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第四十條規定，撤銷其執業資格。

5.王春菊，富裕縣宏億車隊經營人，未履行安全生產管理職責，對事故發生負有管理責任。建議由富裕縣應急管理局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第四十條規定，撤銷其執業資格。

6.李萬龍，鐵力市公安局交警大隊安邦河中隊中隊長，負責國道（G222）鐵力大橋至安邦河大橋段公路巡邏管控，未能全面落實鐵力市公安局交警大隊《惡劣天氣一級應急預案》要求，對違法、違規車輛排查不力,缺乏有效管控措施，未能及時發現、查處事故車輛違法違規行為，對事故的發生負有一定責任。建議鐵力市公安局黨組予以誡免談話。

7.李進偉，梁山縣交通運輸局運輸管理科科長、運輸管理所所長，負責全面工作。對道路運輸企業管理不到位，對交通管理所工作指導不到位，對事故發生負有領導責任，建議梁山縣交通運輸局黨組予以誡免談話。

8.張仰鳳，梁山縣徐集（拳鋪）交通管理所副所長，2011年徐集交通管理所與拳鋪交通管理所合署辦公，負責全面工作。對道路運輸企業和貨運車輛安全監管不到位，對事故發生負有領導責任，建議梁山縣交通運輸局黨組予以誡免談話。

（二）對責任單位的處理建議

1.梁山國運貨運服務有限公司安全生產主體責任落實不到位，安全管理混亂，對從業人員安全培訓教育不力，未對公司貨物運輸車輛實施動態管理，對事故的發生負有責任，建議由梁山縣交通運輸局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第四十條規定，吊銷其《道路運輸經營許可證》。  

2.富裕縣宏億車隊安全生產主體責任落實不到位，經營人和安全管理人員安全培訓證書未按規定進行年度審驗，未認真落實《隱患排查治理制度》等安全管理相關制度，對涉事故車輛失控漏管，未及時發現和整改黑BW273掛車被以無手續車身份轉賣，且上道營運，對事故的發生負有責任，建議由富裕縣交通運輸局依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第四十條規定，吊銷其《道路運輸經營許可證》。

五、事故整改措施建議

（一）梁山縣交通運輸局運輸管理所要采取有效措施，認真解決事故暴露出的問題。切實加強行業監督管理職能，加強對交通管理所的協調指導，加強行政許可審批流程管理和審核把關，加強日常管理確保檔案資料完整詳實。

（二）梁山縣徐集（拳鋪）交通管理所要認真履行屬地管理責任，監督指導企業開展安全教育和培訓，加強貨運車輛動態管理，加強企業安全隱患排查整改的跟蹤問效，把安全生產法律、法規和行業管理規定落到實處，真正發揮部門職能，切實抓好對道路交通運輸企業的安全監管工作。

（三）鐵力市公安局交警大隊要加大道路路面秩序巡查力度。要按照《交通警察道路執勤執法工作規范》《公路巡邏民警隊警務工作規范》的要求，結合轄區交通秩序、特點，因地制宜，建立與實際相適應的勤務制度、勤務措施和有效的動態巡邏機制規范勤務行為，優化警力部署，嚴把貨運車輛進出城、過境關，加強對重點路段、時段、特殊天氣情況下，違法、違規車輛的巡查管控，及時發現、查處貨運車輛帶病上道等違法違規行為。

（四）富裕縣道路運輸管理部門要加強對道路運輸企業安全生產工作的監督指導，幫助企業建立完善安全生產各項規章制度，督促企業全面落實安全生產主體責任，及時發現和整改企業安全生產方面存在的突出問題，加大對企業安全生產方面違法違規行為的處罰力度，確保道路運輸企業生產經營安全。要針對本地道路運輸企業多、車輛和從業人員多、安全管理壓力大等問題，加大調查研究工作力度，尋找根本性的解決辦法，及時向當地黨委政府匯報，徹底扭轉道路運輸企業安全生產管理不利局面。

六、相關問題線索處理建議

（一）事故調查發現，事故車輛蒙F1865掛重型平板半掛車系使用其他機動車號牌，該重型平板半掛車實際號牌為黑BW273掛，登記所有人為富裕縣宏億車隊，同時富裕縣宏億車隊有另一輛車套用黑BW273掛牌照在營運。關于黑BW273掛車被套牌問題，建議由鐵力市公安交警大隊將問題線索移交富裕縣公安交警大隊處理。

（二）事故調查發現，套用黑BW273掛號牌的無手續掛車于2019年1月9日在哈爾濱市安順汽車檢測服務有限公司通過了機動車安全技術檢驗，建議伊春市公安交警支隊將該問題線索移交哈爾濱市公安交警支隊處理。

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