寧夏**電廠#2機組停備消缺，外委單位某某項目部承擔制粉系統風道補漏消缺工作。

2月2日，當值值長因#2爐B磨一次風道熱風調節(jié)擋板在遠方（DCS)最大只可開至37%,不符合工作票中擋板全開的要求，未簽發(fā)“#2爐13.7m熱風道漏點補焊”工作票。

2月3日9時許，熱工外委維護人員配合工作負責人馬某（死者）現場對該調節(jié)擋板進行重新定位，將實際開度為16.33%的調節(jié)擋板定位成全開狀態(tài)，此時執(zhí)行器平衡閥處于“AUTO”位置（即氣缸平衡閥未開啟狀態(tài)）。定位完成后，馬某又手動操作開大了熱風擋板，并告知運行人員該調節(jié)擋板已全開，運行人員在DCS上確認#2爐B磨熱風調節(jié)擋板開度為100%，隨即簽發(fā)了該工作票。

2月4日14時，馬某帶領工作人員何某和田某進入現場開展工作，16時45分，何某和田某在#2爐B磨一次風聯絡風道內作業(yè)，馬某進入一次風道查看漏點，16時48分左右，何某聽到馬某呼救，發(fā)現馬某頭部卡在#2爐B磨煤機風道熱風調節(jié)擋板上部，立即上前施救，未能扳動調節(jié)擋板，隨即呼叫人員組織施救，18時30分，傷者經搶救無效死亡。

1、未嚴格落實工作票制度；

2、未強化有限空間等危險作業(yè)安全管理，進一步完善有關涉及氣動、電動操作閥門系統檢修工作的安全技術措施；

3、未強化對外委單位的安全管理。