杭州亞萊建筑結構有限公司“3.17”一般高處墜落事故調查報告
2019年3月17日16時50分許,位于寧波市北侖區梅山街道的浙江吉潤梅山汽車部件有限公司新建雙班年產30萬套汽車車身部件項目工地發生一起高處墜落事故,造成1人死亡。
一、事故單位及項目建設概況
(一)事故相關單位情況
1.建設單位:浙江吉潤梅山汽車部件有限公司(以下簡稱“浙江吉潤”)。住所地浙江省寧波市北侖區梅山街道沿海中線梅山水道北壩東側大方門二樓209號,法定代表人安聰慧,注冊資本4億元人民幣。
2.總包單位:中國建筑第八工程局有限公司(以下簡稱“中建八局”)。住所地中國(上海)自由貿易試驗區世紀大道1568號27號,法定代表人校榮春,注冊資本95億元人民幣。持有中華人民共和國住房和城鄉建設部核發的建筑工程施工總承包特級資質。
3.分包單位:杭州亞萊建筑結構有限公司(以下簡稱杭州亞萊)。住所地浙江省杭州余杭區瓶窯鎮鳳都村國輔路9號,法定代表人程洪武,總經理周峰,注冊資本3600萬元人民幣。持有中華人民共和國住房和城鄉建設部核發的鋼結構工程專業承包壹級資質。
4.監理單位:浙江科誠建設監理有限公司(以下簡稱“科誠監理”)。住所地寧波市江東區興寧路228號,法定代表人孫振泉,注冊資本1000萬元人民幣。持有中華人民共和國住房和城鄉建設部核發的房屋建筑工程監理甲級資質。
二)項目承包及建設情況
2018年5月10日,浙江吉潤同中建八局簽訂《建設工程施工合同》,約定由中建八局承建浙江吉潤新建雙班年產30萬套領克品牌系列車身部件項目(后更名為“新建雙班年產30萬套汽車車身部件項目”),工程內容為總裝車間、焊裝車間、沖壓車間、涂裝車間、小涂裝車間主鋼結構的制作、安裝等,合同總價人民幣223758467元,合同工期為2018年4月5日至2019年12月1日。中建八局項目經理宋謙,項目部安全負責人楊茂君,技術負責人徐程程,施工負責人徐偉。
中建八局隨后同杭州亞萊簽訂《建設工程專業施工分包合同(鋼結構工程)》,將焊裝車間、涂裝車間鋼結構工程施工分包給杭州亞萊,合同總價人民幣160535404元,施工時間266日歷天。杭州亞萊項目經理張俊。
2019年初,杭州亞萊通過浙江快達建設安裝工程集團有限公司寧波防火分公司招聘施工隊,進行焊裝車間鋼結構防火涂料施工。2月中旬,包工頭盧紅衛組織施工隊進場。由于天氣原因,焊裝車間鋼結構防火涂料施工于3月10日正式開始。
事故發生于焊裝車間西側五區,事發時車間內鋼結構框架接近完成,頂面尚未鋪設屋面板。
二、事故經過及救援情況
2019年3月17日上午7時許,焊裝車間鋼結構防火涂料施工隊油漆工盧中華等11人繼續進行現場施工。焊裝車間為鋼網架結構,高16米,鋼結構立柱間距24米,建筑面積11.4萬平方米;施工作業面距地面垂直高度約9米,每間隔一定距離設有若干鋼梯,供施工作業人員上下;沿屋頂網架設有生命線,供施工作業人員作業和行走時系掛雙鉤安全帶。16時30分許,盧中華等施工人員整理工具陸續從車間頂部下至地面準備下班。16時50分許,剛回到地面的油漆工田書星聽到車間西側傳來墜落聲,回頭發現盧中華躺在地上,立刻跑至近前,見盧中華頭朝北仰臥,身上佩戴安全帶,頭戴安全帽并伴有大量出血。田書星馬上撥打“120”急救電話,并電話向包工頭盧紅衛報告事故。現場班組長萬綠軍立即電話通知杭州亞萊項目經理張俊,張俊得知消息后馬上趕到事故現場,中建八局項目經理宋謙等管理人員接到事故報告后也立即趕到現場。17時許,救護車到達事故現場,經醫護人員現場確認,盧中華已經死亡。同在項目工地的施工人員盧軍政(盧中華堂弟)隨后向北侖“110”指揮中心報警,約18時,民警到事故現場處置,項目部聯系車輛將盧中華送至殯儀館。
經現場勘查確認,盧中華墜落地點位于焊裝車間南向北第9行、西向東第2列鋼結構立柱東北側,距最近的鋼梯約60米;墜落地點上方的生命線完好,盧中華所佩戴的雙鉤安全帶完好,鎖扣處無損壞痕跡。可以判斷其墜落時安全帶未正確系掛。
三、事故造成的人員傷亡情況和直接經濟損失
(一)死亡人員。事故造成1人死亡,死者盧中華,男,1970年3月6日生,漢族,住河南省沈丘縣范營鄉盧齊莊行政村盧莊000號。
(二)直接經濟損失。事故造成直接經濟損失人民幣81.8萬元(不含事故罰款)。
四、事故原因
(一)直接原因。盧中華安全意識薄弱,違章作業,在高處作業過程中未正確系掛安全帶,導致失足墜亡。
二)間接原因。杭州亞萊安全管理不到位。
1.員工培訓教育不到位。入場三級安全培訓教育不規范,安全技術交底不落實,相關臺賬記錄混亂;
2.現場安全管理不到位。安全員未有效督促盧中華正確使用安全帶;
3.安全隱患排查整改不到位。盧中華于事發前多次被發現未系掛安全帶違章作業,項目部未能引起足夠重視,采取有效的整改措施并消除安全隱患;
4.人員管理不到位。事故調查組查明,盧中華曾于3月11日因未系安全帶作業被總包單位責令退場,3月16日又回到項目現場繼續施工作業,杭州亞萊項目部對現場施工人員管理存在缺陷。
五、事故性質
根據事故原因分析,事故調查組認定,該事故是一起一般生產安全責任事故。
六、事故責任認定及處理建議
(一)對相關人員的責任認定和處理建議
1.盧中華,焊裝車間施工人員。安全意識薄弱,違章作業,在高處作業時未正確系掛安全帶,對事故發生負有直接責任,鑒于在事故中死亡,建議免予追究。
2.周峰,杭州亞萊總經理。公司安全生產責任制不健全,對本單位安全生產工作督促檢查不力,未能及時消除生產安全事故隱患,對事故發生負有主要領導責任,建議由應急管理部門給予行政處罰。
3.宋謙,中建八局項目經理。未正確履行職責,對項目工地施工安全疏于管理,建議由建設行政主管部門按相關法律法規給予處理。
4.張俊,杭州亞萊項目經理。未正確履行職責,對項目施工現場安全及施工人員疏于管理,建議由杭州亞萊按照公司相關規定予以處理。
(二)對事故單位的責任認定和處理建議
1.杭州亞萊,對員工安全培訓教育、施工作業現場安全管理、隱患排查治理及施工人員管理不到位,對事故發生負有主要管理責任,建議由應急管理部門給予行政處罰。
2.中建八局,對項目分包單位安全生產工作統一協調、管理不到位,建議由建設行政主管部門按相關法律法規給予處理。
3.科誠監理,未充分履行施工現場安全監管職責,針對發現的安全隱患未能嚴格督促整改,建議由建設行政主管部門按相關法律法規給予處理。
七、整改防范措施建議
1.杭州亞萊要深刻吸取事故教訓,舉一反三,認真落實整改。要嚴格按照法律法規要求,切實落實安全生產主體責任,并做好安全生產責任制落實情況的監督考核。根據行業特點,切實有效的開展員工安全培訓教育工作,確保施工人員掌握本崗位的安全操作技能,提高安全意識。進一步提升現場安全管理人員的責任感,加強施工作業現場的安全管理力度,督促施工人員嚴格遵守安全操作規程、落實安全防護措施,對屢教不改的施工人員,必須采取切實可行的管理措施。落實隱患排查治理,加強安全警示,確保生產安全,嚴防各類事故發生。
2.中建八局及科誠監理要認真吸取事故教訓,切實履行安全生產主體責任。加強整體施工項目的安全管理及日常監理,督促各專業分包單位加強對進場施工人員的安全培訓教育工作,落實作業現場各項安全防護措施,嚴肅處理各類違章作業等不安全行為,進一步提升安全生產管理水平,嚴防事故發生。
3.寧波國際海洋生態科技城建設管理局要認真吸取事故教訓,加強對中建八局及其項目工地的安全監督管理。督促中建八局及其項目專業分包單位落實員工安全教育培訓,強化現場安全管理,認真落實隱患整改,確保施工安全。