2019年6月13日10時許，在朝陽區十八里店地區北京東方泰洋農副產品市場有限公司發生一起中毒和窒息事故，造成1人死亡，3人受傷，直接經濟損失約230萬元(含賠付死者家屬180萬元）。接事故報告后，區應急局、公安朝陽分局等有關部門領導立即趕赴現場，組織指導善后工作。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》和朝陽區政府的授權，區應急局、公安朝陽分局、區總工會、區司法局、區人力社保局等部門組成生產安全事故調查組，按照“四不放過”和科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效的原則，全面開展事故的調查處理工作。北京東方泰洋農副產品市場有限公司，住所北京市朝陽區十八里店大隊二堡子村，總經理杜建新，公司類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，成立日期2010年09月15日，經營范圍：承辦東方泰洋農副產品市場，主要經營商品：零售預包裝食品、散裝食品；零售新鮮蔬菜、新鮮水果、未經加工的干果、堅果、鮮蛋、日用品、五金交電、家用電器、觀賞魚、工藝美術品等。事發污水井位于北京市朝陽區北京東方泰洋農副產品市場有限公司市場生活區西墻外約21.5米處，井口直徑0.75米,井深3.2米，井底積有少量污水，井壁有固定的鐵制爬梯。生活區院內污水井長1.2米，寬0.6米，深1米。兩污水井之間通過PVC管道相連，管道直徑0.16米，長度約23米。2019年5月，北京東方泰洋農副產品市場有限公司生活區污水井通往墻外污水井的管道發生堵塞。6月13日9時許，北京東方泰洋農副產品市場有限公司維修班班長王金營帶領維修工劉更起在生活區污水井處使用竹批子對管道入口進行疏通。9時40分，兩人未能疏通管道，隨后到市場生活區院外污水井管道出口處疏通。9時51分，劉更起打開生活區院外污水井井蓋，王金營安排劉更起下井并使用竹批子對管道進行疏通，劉更起在作業過程中暈倒在井內。10時，站在地面污水井口的王金營見劉更起暈倒后立即下井施救，王金營下到井底后暈倒。10時5分，聞訊趕來的市場管理員張選銀、保安蘆小偉下井進行施救，在施救過程中暈倒在井內，現場人員撥打了“119”消防救援電話和“120”急救電話。10時20分，“119”消防人員到達現場后將4人從污水井內救至地面。王金營、蘆小偉送往北京朝陽中西醫結合急診搶救中心救治；劉更起、張選銀送往首都醫科大學附屬北京朝陽醫院救治。6月14日12時許，王金營經搶救無效死亡。6月21日，劉更起、張選銀經治療后出院。6月24日，蘆小偉經治療后出院。1. 王金營（男，62歲，北京人），系北京東方泰洋農副產品市場有限公司維修班班長，事故中死亡。經北京盛唐司法鑒定所鑒定，王金營尸體未見明顯重要外傷，其尸體已高度腐敗，鑒定具體死亡原因的條件已喪失。（京盛唐司鑒所[2019]病鑒字第566號）2. 劉更起（男，61歲，北京人），系北京東方泰洋農副產品市場有限公司維修班維修工，事故中受傷。經首都醫科大學附屬北京朝陽醫院診斷為：“混合性氣體中毒、肺大皰、肺部感染等”。（病案號：1671887）3. 張選銀（男，57歲，北京人），系北京東方泰洋農副產品市場有限公司市場管理員，事故中受傷。經首都醫科大學附屬北京朝陽醫院診斷為：“混合性氣體中毒、中毒性腦病、吸入性肺炎等”。（病案號：1671888）4. 蘆小偉（男，38歲，河南人），系北京東方泰洋農副產品市場有限公司市場保安，事故中受傷。經北京朝陽中西醫結合急診搶救中心診斷為：“有害氣體中毒、吸入性肺炎等”。（病案號：041022）調查組依法對事故現場進行了勘查，提取了相關物證和書證，對事故相關人員進行了調查詢問，并委托技術檢測機構開展技術鑒定工作。同時，事故調查組聘請專家組成專家組進行專題論證，查明了事故原因及性質。6月25日，事故調查組委托北京中瑞環泰科技有限公司開展技術鑒定工作。通過對事發污水井進行檢測，井內氧含量在正常范圍，未檢測出有毒有害氣體。7月2日，事故調查組再次委托北京中瑞環泰科技有限公司開展第二次技術鑒定工作。通過對事發污水井檢測，井內氣體氧含量正常，檢測出少量硫化氫氣體和可燃性氣體。（見北京中瑞環泰科技有限公司《檢驗報告》，報告編號：第ZWM-06-001-2019號）8月29日，調查組委托北京市理化分析測試中心對事發污水井氣體成分檢測。檢測結果表明，污水井內氣體氧含量在正常范圍內。在模擬事發時工況的狀態下，檢出硫化氫氣體超標。（硫化氫15分鐘接觸濃度為85mg/ m3，瞬時最大濃度為123mg/ m3）。（見北京市理化分析測試中心《檢驗報告》，報告編號：190829-CSL-003）。同時，調查組委托北京京畿分析測試中心有限公司對事故現場按照DB11/T 1584-2018《有限空間中毒和窒息事故勘查作業規范》進行現場勘查，結果顯示，事發井內污水在事發工況下，污水中硫化物經攪動揮發出硫化氫及磷化氫氣體，有毒有害氣體的濃度超出了GBZ 2.1 《工作場所有害因素職業接觸限值 第1部分:化學有害因素》標準要求。（見北京京畿分析測試中心有限公司《勘查報告》，勘查報告編號：ATCCR19082920）8月29日，因北京盛唐司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》中未明確出具王金營死亡原因，事故調查組聘請相關專家，組織召開事故專家論證會。經研判形成專家組意見：“現場作業環境為有限空間，死者死亡過程迅速，其他三名傷者具有相似的臨床癥狀，臨床診斷均為混合性氣體中毒，法醫尸檢未見致命性損傷。綜上所述，死者王金營符合混合性有毒有害氣體中毒死亡。”王金營違章指揮、施救人員盲目施救，是造成事故發生及事故擴大的直接原因。事故調查組依據事故調查情況和技術檢測結果綜合認定：王金營在未檢測污水井內氧含量及有毒有害氣體濃度、未進行強制通風、未佩戴個人防護用品的情況下，安排作業人員劉更起進入有限空間內作業。違反了北京市地方標準《地下有限空間作業安全技術規范第1部分：通則》（DB11/852.1-2012）6.5.1、7.1.1的有關規定，屬違章指揮。劉更起進入污水井內作業時，吸入井內混合性有毒有害氣體，導致其中毒受傷。王金營、張選銀、蘆小偉在未采取有效安全防護措施的情況下盲目施救，造成王金營死亡，張選銀、蘆小偉受傷，事故后果擴大。1. 北京東方泰洋農副產品市場有限公司總經理杜建新，作為本單位主要負責人，全面負責本單位的安全生產工作，未嚴格履行安全生產法定職責，沒有及時發現并消除本單位從業人員違章指揮、盲目施救的生產安全事故隱患，是導致事故發生的間接原因。2. 北京東方泰洋農副產品市場有限公司，未按法定要求對從業人員進行安全生產教育和培訓，未向從業人員告知有限空間作業的危險因素、防范措施和事故應急措施，致使本單位從業人員違章指揮、盲目施救，是導致事故發生的間接原因。鑒于上述原因分析，根據安全生產有關法律、法規的規定，調查組認定，該起事故是一起一般生產安全責任事故。根據《中華人民共和國安全生產法》等有關法律、法規的規定，調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，認定下列人員及單位應承擔相應的責任，并提出如下處理建議：（一）王金營違章指揮、盲目施救導致事故發生及事故擴大，對事故發生負有直接責任。鑒于王金營已死亡，故不再追究其責任。（二）北京東方泰洋農副產品市場有限公司總經理杜建新，作為本單位主要負責人，全面負責本單位的安全生產工作，未嚴格履行安全生產法定職責，沒有及時發現并消除本單位從業人員違章指揮、盲目施救的生產安全事故隱患，導致事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第（五）項的規定，對事故發生負有管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定，建議由朝陽區應急管理局給予杜建新處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。（三）北京東方洋農副產品市場有限公司，未按法定要求對從業人員進行安全生產教育和培訓，未向從業人員告知作業場所存在的危險因素、防范措施和事故應急措施，致使本單位從業人員違章指揮、盲目施救，導致事故發生。其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款的規定，對事故發生負有主要管理責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定，建議由朝陽區應急管理局給予北京東方泰洋農副產品市場有限公司罰款的行政處罰。（一）北京東方洋農副產品市場有限公司要嚴格按照相關法律、法規加強對從業人員的安全教育培訓，督促現場作業人員嚴格執行本單位安全操作規程和規章制度，杜絕作業人員“三違”行為的發生。（二）北京東方洋農副產品市場有限公司的主要負責人應加強對公司作業現場的督促、檢查工作，及時發現并消除作業現場各類安全隱患，避免類似事故再次發生。
（三）北京東方洋農副產品市場有限公司要從事故中汲取教訓，同時要對事故中其他負有安全管理責任的人員進行處理，并將處理意見報區事故調查組。
