2019年5月13日17時45分許，鹽城德厚建設(shè)工程有限公司員工在中國石化海南煉油化工有限公司煉油部七單元汽油成品罐區(qū)T-4110罐進行吊裝作業(yè)過程中，罐頂發(fā)生局部塌陷，導(dǎo)致在罐頂作業(yè)的三名員工墜落至罐底，不同程度受傷。（其中一人經(jīng)搶救無效于當日死亡，一人仍在治療中，一人已出院）。安監(jiān)局接到事故報告后，立即派人趕赴事故現(xiàn)場了解情況，根據(jù)管委會領(lǐng)導(dǎo)指示精神，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，由安監(jiān)局牽頭，聯(lián)合公安局、質(zhì)監(jiān)局、工會組成事故調(diào)查組，并邀請監(jiān)委參加，同時聘請專家進行技術(shù)鑒定，全面開展事故調(diào)查處理工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過、原因、人員傷亡情況和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和整改措施。

一、基本情況

（一）事故相關(guān)企業(yè)和個人概況

1.中國石化海南煉油化工有限公司（以下簡稱“海南煉化公司”）成立于2003年10月31日，法定代表人卞鳳鳴，注冊地址：海南洋浦經(jīng)濟開發(fā)區(qū)中國石化海南煉油化工有限公司辦公樓。經(jīng)營范圍：原油進口、加工，石油產(chǎn)品、石化產(chǎn)品的生產(chǎn)，以及上述自產(chǎn)產(chǎn)品的銷售；成品油出口、來料加工，自用碼頭、油庫的建設(shè)、經(jīng)營，油品儲存（限于自用），產(chǎn)品運輸配套服務(wù)。企業(yè)有關(guān)資質(zhì)、備案齊全有效。

2.滄州渤海石化工程有限公司（以下簡稱“滄州渤海公司”）成立于1995年5月19日，法定代表人謝聃，注冊地址：滄州市新華區(qū)北郊。經(jīng)營范圍：石油化工裝置的運保、維修、檢修、改造、安裝及技術(shù)服務(wù)；化工石油工程施工總承包商；石化設(shè)備、配件制造等。具有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號：D213030938，類別包括：石油化工工程施工總承包商貳級、防水防腐保溫工程專業(yè)承包貳級、機電工程施工總承包商貳級等）等資質(zhì)。

2019年2月1日，滄州渤海公司與海南煉化公司簽訂《HSE協(xié)議》和《裝置維護維修及小型技改合同》，合同編號：35100000-19-FW0299-0005，合同期限：2019年2月1日至2021年1月31日，合同明確規(guī)定滄州渤海公司負責(zé)海南煉化公司廠區(qū)內(nèi)的成品油罐區(qū)等區(qū)域內(nèi)以下工作：（1）各類設(shè)備管道、設(shè)施電氣、儀表和DCS等控制系統(tǒng)以及建構(gòu)筑物的維護維修工作；（2）海南煉化公司委托的單項施工費用在30萬元以下的小型技改（包括一般技措、安全及環(huán)保隱患管理、設(shè)備更新、其他等）等固定資產(chǎn)投資項目施工；（3）裝置的保溫、防腐和臨時用工等工作。

3.鹽城德厚建設(shè)工程有限公司（以下簡稱“鹽城德厚公司”）成立于2016年4月6日，法定代表人宋成虎，注冊地址：射陽縣東開發(fā)區(qū)解放東路東鑫雅居11號附房101～110室。經(jīng)營范圍：石油化工工程、機電工程（承裝電力設(shè)施除外）、建筑防水工程、建筑防腐工程、建筑保溫工程施工；石油化工工程設(shè)備、防腐保溫管道、熱力管道、鋼結(jié)構(gòu)安裝、維修服務(wù)；建筑安裝勞務(wù)外包（國家有專項審批規(guī)定的活動除外）等。具有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》（證書編號：D332155945，類別包括：石油化工工程施工總承包叁級）、《安全生產(chǎn)許可證》（證書編號：（蘇）JZ安許證字〔2018〕000203）、《中華人民共和國特種設(shè)備安裝改造維修許可證》（證書編號：TS3832555-2021）、《中華人民共和國特種設(shè)備安裝改造維修許可證》（證書編號：TS3232274-2021）等資質(zhì)。

2019年2月1日，鹽城德厚公司與滄州渤海公司簽訂《分包商施工安全協(xié)議書》和《勞務(wù)分包合同》，合同編號：BHGS-2019-HNFB-003，合同期限：2019年2月1日至2020年1月31日。合同明確規(guī)定，鹽城德厚公司必須嚴格按照施工方案以及相關(guān)規(guī)范等要求施工，完成滄州渤海公司承接海南煉化公司項目中的維護區(qū)域內(nèi)儲罐檢修和小型技措項目的部分儲罐檢修及部分靜設(shè)備安裝。

4.曹建平（男，47歲，漢族，陜西人，身份證號：6104271972****0036），事故死者，系鹽城德厚公司員工。

5.艾國朋（男，32歲，漢族，陜西人，身份證號：6101221987****6714），事故傷者，經(jīng)海南西部中心醫(yī)院初步診斷為急性閉合性特重型顱腦損傷，目前正在治療中，系鹽城德厚公司施工隊長。

6.肖改民（男，44歲，漢族，陜西人，身份證號：6103291975****0315），事故傷者，目前已出院，系鹽城德厚公司員工。

7.劉昭良（男，48歲，漢族，山東人，身份證號：3708251971****6216），系鹽城德厚公司安全管理人員。

8.王耀文（男，41歲，漢族，河南人，身份證號：4103061978****0014），系海南煉化公司煉油部七單元安全工程師。

9.陳志瑋（男，34歲，漢族，海南人，身份證號：4601021985****1814），系海南煉化公司煉油部七單元設(shè)備副主任。

10.殷明（男，49歲，漢族，海南人，身份證號：3408031970****2971），系海南煉化公司煉油部七單元單元主任。

（二）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

事故造成1人死亡、1人重傷、1人輕傷，直接經(jīng)濟損失共計人民幣162.2萬元。

（三）事故現(xiàn)場情況

事故現(xiàn)場位于洋浦經(jīng)濟開發(fā)區(qū)海南煉化公司煉油部七單元汽油成品罐區(qū)T-4110罐，該成品油罐區(qū)共有8個油罐，T-4110罐位于該油罐區(qū)南部的由西往東方向的第二個油罐，該油罐北部為T-4109罐，西部為T-4108罐，東部為T-4112罐。每個油罐的外圍都有防火墻，T-4110罐南側(cè)防火墻的南部為綠化帶，綠化帶的南側(cè)為廠內(nèi)水泥路，水泥路的南側(cè)為廠的南側(cè)圍墻。

T-4110罐南部的綠化帶中停放有一輛車牌號為瓊E03592的吊車，吊車車頭朝東南方向，起重臂沒有打開，吊車的西部地面上有一堆長方形的鋼板。T-4110罐體東北部貼有一塊銘牌，銘牌顯示該罐建造于2006年3月，公稱直徑為38000mm，高度17820mm，罐壁材質(zhì)Q235B等信息。銘牌的東南側(cè)為罐體外壁的樓梯起點，樓梯往東南方向旋轉(zhuǎn)至罐體頂部東側(cè)邊緣。罐體頂部有拱頂，拱頂表面鋼板接縫部位銹蝕顯現(xiàn)較重。拱頂中部塌陷，拱頂西部往拱頂中心方向和拱頂南部往拱頂中心方向有兩處比較大的鋼板接縫斷裂形成的空區(qū)。罐體底端的東南部和西北部各有一個圓形的檢修人孔，從檢修人孔排出的氣體有明顯的汽油氣味。通過檢修人孔觀察罐體內(nèi)部，發(fā)現(xiàn)罐體內(nèi)底部倒塌有大量的鐵板、工字鋼等材料，工字鋼斷裂痕跡新鮮。

圖1 事故現(xiàn)場平面圖

圖2 事故現(xiàn)場方位平面圖

二、事故經(jīng)過與應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年5月13日9時許,劉昭良將編號為0004106的起重作業(yè)票交給陳志瑋提出T-4110罐的吊裝作業(yè)申請，陳志瑋在該作業(yè)票申請人和安全措施1、2、3、10確認人位置簽名。隨后，劉昭良將編號為0004106的起重作業(yè)票交給殷明審批，殷明在基層單位主任位置作了簽名。14時許，艾國朋安排公司員工符發(fā)丹到T-4110罐進行現(xiàn)場監(jiān)護。14時40分，符發(fā)丹在編號為0004106的起重作業(yè)票監(jiān)護人位置簽名。然后，劉昭良私自找到王耀文提出讓其擔(dān)當海南煉化公司T-4110罐吊裝作業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人，王耀文同意并在編號為0004106的起重作業(yè)票基層單位現(xiàn)場負責(zé)人位置簽名。15時許，鹽城德厚公司安排艾國朋、符發(fā)丹、李超、曹建平和汽車起重機司機杜學(xué)敏等人進行吊裝作業(yè)準備工作。15時30分，吊裝作業(yè)開始，按照艾國朋的起重指揮杜學(xué)敏駕駛汽車起重機將鋼板、鋼管、扁鐵等材料（每吊約700-800kg）吊至T-4110罐罐頂上方，同時，艾國朋在罐頂指揮曹建平和肖改民將材料圍繞T-4110罐罐頂中部平坦區(qū)域依次卸放。17時45分左右，在第10吊材料起吊過程中，T-4110罐罐頂突然局部塌陷，導(dǎo)致在罐頂作業(yè)的3名員工墜落至罐底，不同程度受傷。

圖3 罐頂塌陷情況

（二）應(yīng)急救援情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即展開救援，并向海南煉化公司等有關(guān)公司報告事故情況。接到事故報告后，海南煉化公司分管安全領(lǐng)導(dǎo)迅速趕赴現(xiàn)場組織應(yīng)急救援工作，并第一時間向安監(jiān)局報告事故信息。現(xiàn)場人員先后將肖改民和曹建平救出，隨后，海南煉化公司消防隊趕到事故現(xiàn)場將艾國朋救出。三名傷者從罐底救出后，海南煉化公司立即將其送往洋浦醫(yī)院救治，后轉(zhuǎn)院至海南西部中心醫(yī)院治療。當天20時20分，曹建平經(jīng)搶救無效死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

事故直接原因是：鹽城德厚公司作業(yè)人員將吊裝至罐頂?shù)牟牧弦来畏胖糜诠揄斨胁枯^平坦位置，單次吊裝重量約為700～800kg，接觸罐頂面積約為0.45m2，附加荷載約為1555～1777 kg/m2，嚴重超過罐頂?shù)脑O(shè)計附加荷載（120 kg/m2），吊裝并列放置造成多點超過灌頂設(shè)計附加荷載，致使罐頂單層網(wǎng)殼各元件發(fā)生局部失穩(wěn)，最終導(dǎo)致整體失穩(wěn)，造成罐頂塌陷撕裂。

（二）間接原因

1.鹽城德厚公司未嚴格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度：公司主要負責(zé)人對本公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不熟悉；安全生產(chǎn)管理混亂：在T-4110罐檢修施工方案未完成審批，未辦理高處作業(yè)票、一般作業(yè)票、安全技術(shù)交底和風(fēng)險告知卡的情況下，擅自對T-4110罐罐頂進行檢維修備料吊裝作業(yè)；未制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未按規(guī)定對員工進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，無員工教育培訓(xùn)記錄。

2.滄州渤海公司對分包商鹽城德厚公司疏于安全管理，對鹽城德厚公司員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)流于形式。

3.殷明、陳志瑋、王耀文未嚴格遵守海南煉化公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在T-4110罐檢修施工方案未完成審批的情況下私自在編號為0004106的T-4110罐起重作業(yè)票相應(yīng)位置簽名確認。

四、事故性質(zhì)及責(zé)任認定

（一）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定，該事故是一起一般生產(chǎn)安全事故。

（二）責(zé)任認定

1.鹽城德厚公司未嚴格落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度：公司主要負責(zé)人對本公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不熟悉；安全生產(chǎn)管理混亂：在T-4110罐檢修施工方案未完成審批，未辦理高處作業(yè)票、一般作業(yè)票、安全技術(shù)交底和風(fēng)險告知卡的情況下，擅自對T-4110罐罐頂進行檢維修備料吊裝作業(yè)；未制定本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃；未按規(guī)定對員工進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，無員工教育培訓(xùn)記錄。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十條第二款、第十八條第三項、第十九條第二款、第二十五條第一款、第二十五條第四款、第四十一條，《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》（GB 30871-2014）第4.6條的規(guī)定，應(yīng)負事故主要責(zé)任。

2.滄州渤海公司對分包商鹽城德厚公司疏于安全管理，對鹽城德厚公司員工安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)流于形式。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第四十六條第二款的規(guī)定，應(yīng)負事故次要責(zé)任。

3.海南煉化公司建立健全了各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，但是對公司員工殷明、陳志瑋、王耀文安全管理不嚴，應(yīng)負事故次要責(zé)任。

4.劉昭良在T-4110罐檢修施工方案未完成審批，未辦理高處作業(yè)票、一般作業(yè)票、安全技術(shù)交底和風(fēng)險告知卡的情況下，違章安排作業(yè)人員對T-4110罐罐頂進行檢維修備料吊裝作業(yè)。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條第六項、第二十三條第一款、第五十四條的規(guī)定，應(yīng)負事故直接管理責(zé)任。

5.殷明、陳志瑋、王耀文在T-4110罐檢修施工方案未完成審批的情況下私自在編號為0004106的T-4110罐起重作業(yè)票相應(yīng)位置簽名確認。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條，應(yīng)負事故次要管理責(zé)任。

五、由有關(guān)部門依法對事故責(zé)任單位及責(zé)任人員進行處理

六、事故整改措施

（一）安委辦將此事故通報全區(qū)企業(yè)，要求各相關(guān)企業(yè)認真總結(jié)事故教訓(xùn)，舉一反三，對員工開展警示教育，堅決杜絕此類事故發(fā)生。

（二）鹽城德厚公司要認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定，嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強對本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制落實情況的監(jiān)督考核。加強公司的安全生產(chǎn)管理，嚴格按規(guī)定對公司員工進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)并做好教育培訓(xùn)記錄。針對該事故的發(fā)生，對公司全體員工開展一次事故專題警示教育培訓(xùn)。

（三）滄州渤海公司要認真履行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的有關(guān)規(guī)定, 嚴格落實企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。切實履行對分包商的安全管理職責(zé)，每日對分包商的作業(yè)進行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時督促整改。扎實按規(guī)定對公司員工和分包商員工進行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)并做好教育培訓(xùn)記錄。針對該事故的發(fā)生，對公司全體員工開展一次事故專題警示教育培訓(xùn)。

（四）海南煉化公司要引以為戒，進一步加強安全生產(chǎn)管理工作，層層壓實安全生產(chǎn)責(zé)任，確保此類事故不再發(fā)生。