事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，對事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)單位和個人的處理建議，并針對事故中暴露出的問題，提出了整改防范措施，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

    一、事故相關(guān)單位及冷庫拆除情況

原通達(dá)食品有限公司（以下簡稱通達(dá)食品）位于城廂街道湖頭陳工業(yè)園區(qū)。公司內(nèi)原有萬噸冷庫，主要儲存冷凍肉制品。冷庫為框架結(jié)構(gòu)，地下一層，地面四層，頂層有兩個電梯機房，每層面積約1600多平方，一至四層每層的頂部均有液氨制冷排管，每層的四周墻壁噴有聚氨酯保溫材料（外部用木板覆蓋），四層頂部天花板也噴有聚氨酯保溫材料（頂部沒有木板覆蓋），一、二、三層頂部無保溫材料。

浙江東翔實業(yè)有限公司（以下簡稱東翔公司）成立于2000年11月7日，類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91330109725250226R，法定代表人：蔡生江，住所：蕭山區(qū)衙前鎮(zhèn)南莊王村，注冊資本：伍仟萬元整，經(jīng)營范圍：廢金屬、廢塑料、廢舊設(shè)備、廢舊物資回收銷售等。

杭州蕭山城區(qū)建設(shè)有限公司（以下簡稱城區(qū)公司）成立于2012年7月30日，公司類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91330109599565082C，住所：蕭山區(qū)北干街道金城路1038號19層，法定代表人：倪曉錦，注冊資本：237100 萬人民幣。

信邦建設(shè)集團有限公司（以下簡稱信邦公司）成立于1993年3月16日，公司類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：913709831666085502，住所：山東省泰安市肥城市儀陽街道辦事處儀興街06號，法定代表人：苗慶明，經(jīng)理：袁桂軍，注冊資本：15000 萬人民幣，經(jīng)營范圍：壓力管道安裝改造維修（GA1、GB、GC類、GB1、GB[2]、GC1級）。

事發(fā)冷庫地理方位詳見圖1。

圖1 事故位置圖

2018年5月15日，蕭山區(qū)城廂街道辦事處為消除安全隱患，啟動應(yīng)急處理程序，委托有危化品處置資質(zhì)的信邦公司進(jìn)行處置，當(dāng)天與信邦公司到現(xiàn)場踏勘，并制定液氨抽取方案。2018年6月8日，信邦公司開始實施液氨抽取工作，于6月22日前完成，基本解除危化品安全隱患。2018年6月13日，城區(qū)公司通過司法拍賣競得通達(dá)食品資產(chǎn)。

2019年1月7日，城區(qū)公司發(fā)布拍賣公告，委托浙江天豐拍賣有限公司對通達(dá)食品冷庫等設(shè)備拍賣。2019年2月22日拍賣成交，成交單位為東翔公司，成交價為120萬元。2019年2月25日，城區(qū)公司與東翔公司簽訂成交標(biāo)的物移交確認(rèn)書。2019年3月1日，東翔公司向城區(qū)公司提交冷庫設(shè)備拆除方案。東翔公司去通達(dá)食品查看資產(chǎn)情況時，發(fā)現(xiàn)冷庫設(shè)備壓力表上還有壓力，還有氨氣殘留，即向城區(qū)公司反映。

2019年3月17至22日，城區(qū)公司委托信邦公司對殘余液氨進(jìn)行清除，信邦公司經(jīng)理袁桂軍在原通達(dá)食品液氨機房操作管理員江興旺的協(xié)助下回收液氨，將液氨制冷系統(tǒng)中的壓力降為零，將制冷系統(tǒng)中的閥門、壓力表、安全閥、管道進(jìn)出閥芯拆除，將冷庫中管道末端割斷通大氣。2019年4月1日，信邦公司向城區(qū)公司出具書面說明：現(xiàn)場基本沒有氨味，可以拆除作業(yè)。2019年4月12日，信邦公司經(jīng)理袁桂軍現(xiàn)場確認(rèn)無液氨危險后，東翔公司組織8名工作人員進(jìn)場進(jìn)行制冷設(shè)備拆除作業(yè)。8名工作人員中，蔡建華、蔡建立為現(xiàn)場管理人員，其余6人為操作人員。

二、事故經(jīng)過

東翔公司作業(yè)人員首先將冷庫主機房的管子割斷，并清除包裹在管子外面的聚氨酯泡沫，統(tǒng)一堆放到堆場。自4月16日開始，操作人員從下往上一層層拆除冷庫內(nèi)的鋼管。4月19日已經(jīng)拆到4樓。

下午13時，操作人員趙任林、朱業(yè)海和婁文見3人在四樓冷庫（見圖2位置）作業(yè)。四樓頂部的制冷排管是用鋼筋固定的。鋼筋穿過頂部的聚氨酯泡沫層固定在天花板上。拆除制冷排管必須先割斷鋼筋。趙任林和婁文見用氧氣瓶、丙烷瓶的混合氣體形成的火焰槍對固定制冷設(shè)備管道的鋼筋進(jìn)行熱切割作業(yè)。趙任林在熱切割鋼筋時引燃冷庫頂部的聚氨酯保溫材料，頂部開始起火。趙任林、朱業(yè)海和婁文見3人立刻用水和干粉滅火器滅火，但火撲滅又復(fù)燃，反復(fù)多次，趙任林手中的滅火器首先用完，就下樓去取滅火器并喊人，在一樓碰到蔡建立后兩人各拿一個滅火器上樓；朱業(yè)海手中的滅火器也用完后，便將冷庫內(nèi)的氧氣瓶、丙烷瓶等拖出冷庫房；婁文見用完滅火器后下樓，下行至四樓樓梯口，碰到上來的趙任林和蔡建立二人，手中各拿一個滅火器。婁文見下至三樓處，聽到四樓“砰”的一聲，緊接著又聽到四樓的爆燃聲，就飛快跑下樓，在一樓碰到蔡建華。婁文見告訴蔡建華，四樓著火了，火勢很大，無法撲滅。蔡建華便打電話讓上面3個人趕緊下來，沒有回應(yīng)。蔡建華和婁文見在二樓處發(fā)現(xiàn)煙太大，無法上去就下來了。隨后消防、公安、120急救車到達(dá)現(xiàn)場。消防員上樓陸續(xù)將蔡建立、朱業(yè)海和趙任林從事故現(xiàn)場救出，送往醫(yī)院進(jìn)行搶救。趙任林和朱業(yè)海經(jīng)搶救無效于當(dāng)天死亡，蔡建立經(jīng)全力醫(yī)治，終因傷勢過重，于5月26日死亡。

事故造成直接經(jīng)濟損失515.5萬。 

圖2 事故樓層平面布局

 事故現(xiàn)場圖片

三 、事故發(fā)生原因技術(shù)分析

2019年4月22日，蕭山區(qū)應(yīng)急管理局委托浙江省安科院對該起事故進(jìn)行現(xiàn)場勘查并出具技術(shù)分析報告。5月17日，浙江省安科院出具了事故技術(shù)分析報告（摘要）：

通過現(xiàn)場勘查、相關(guān)人員問詢及查閱調(diào)查詢問筆錄，冷庫內(nèi)危險物質(zhì)主要有瓶裝氧氣、丙烷氣、發(fā)泡聚氨酯、殘留液氨。

（一）氧氣、丙烷氣瓶情況

氧氣、丙烷氣具有易燃易爆火災(zāi)危險性，常壓下為氣態(tài)，為了便于使用常加壓使之液化，灌裝在專用壓力容器和鋼瓶內(nèi)。現(xiàn)場遺留氧氣和丙烷氣瓶保存完好，手閥處于關(guān)閉狀態(tài)，瓶身及氣管無過火痕跡，瓶內(nèi)仍有液態(tài)氣源存留（見圖3），故可排除丙烷氣是參與燃燒物質(zhì)的可能。

圖3 氧氣、丙烷氣瓶現(xiàn)場圖

（二）殘留氨氣情況

根據(jù)《常用危險化學(xué)品的分類及標(biāo)志》 GB13690-92，氨氣的火災(zāi)危險性分類應(yīng)定性為乙類第2項，常溫下與空氣接觸能緩慢氧化，有毒，不燃燒。氨氣爆炸極限為16～28%（出處《安全工程大辭典》，113333mg/m³～ 198333mg/m³，20℃），在一定點火能條件下有爆炸危險性。安科院技術(shù)人員對氨氣進(jìn)行了現(xiàn)場采樣分析，濃度見表1所示，1-3樓氨氣濃度在3 mg/m³以下，4樓濃度最高為4.33 mg/m³，由于液氨管道自下而上輸送，氨氣密度較空氣輕，故雖然是事后檢測但依然有參考性。低于職業(yè)衛(wèi)生接觸濃度30 mg/m³要求，更遠(yuǎn)低于爆炸極限下限濃度113333mg/m³（20℃）。況且接觸濃度≥500ppm（約354 mg/m³，20℃），會出現(xiàn)眼刺激、肺水腫的癥狀，作業(yè)工人現(xiàn)場持續(xù)作業(yè)4小時以上，未出現(xiàn)上述癥狀，故現(xiàn)場殘留氨氣濃度較小，在爆炸極限濃度以下，故可排除是引發(fā)燃燒的物質(zhì)。 

表1：1-4樓層氨氣現(xiàn)場采樣濃度

（三）發(fā)泡聚氨酯保溫材料情況

現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)一、二、三、四樓殘留有疑似發(fā)泡聚氨酯泡沫保溫材料，呈淡黃色多孔軟質(zhì)固體。省安科院技術(shù)人員采樣后送浙江省化工產(chǎn)品質(zhì)量檢驗站檢測分析，檢測結(jié)果為發(fā)泡聚氨酯材料，火災(zāi)危險性分類為易燃固體（類別2），為危險化學(xué)品，燃燒速度4.3mm/s，該發(fā)泡聚氨酯可燃物與氧的化學(xué)反應(yīng)速度及與氧接觸混合速度均較快，可燃危險性較高。

排除爆炸可能性分析

結(jié)合上述可能參與的爆炸物質(zhì)和造成的破壞狀況來看，發(fā)生爆炸的可能性很小。主要由以下幾個方面的理由：

一是對于氣體爆炸來說，爆炸發(fā)生時，參與爆炸的物質(zhì)濃度要高于其最低爆炸下限以上，現(xiàn)場采樣分析明確現(xiàn)場氨氣濃度較低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其爆炸濃度下限，形成不了發(fā)生爆炸的條件。

二是爆炸與爆燃等燃燒行為區(qū)別主要表現(xiàn)在，爆燃是指以亞音速傳播的爆炸。發(fā)生爆燃時物質(zhì)的爆炸變化速率為數(shù)十米至百米，壓力不激增，無多大的破壞力。爆炸是以沖擊波為特征，以超音速傳播的爆炸。由于壓力激增，有震耳的響聲及震動感，具有很大的破壞力，距離較近的物體會受到?jīng)_擊波超壓沖擊破壞，從現(xiàn)場狀況來看，切割處管道并未發(fā)生變形，未受到爆炸沖擊的扭曲或者斷裂，只有表面過火的痕跡（見圖4），地表面灑落的聚氨酯比較均勻，未見強烈沖擊壓縮后的中心擴散的現(xiàn)象，證明灑落地面時為較均勻燃燒，不是短時間強烈的爆炸所致（見圖5）。

圖4 現(xiàn)場氣割盤管情況

圖5 地面聚氨酯散落殘留情況

三是氣體爆炸泄壓也有一定的方向性，往往從薄弱墻體或者泄壓口處泄放，距離現(xiàn)場較近處玻璃會出現(xiàn)破碎往外散落現(xiàn)象，從現(xiàn)場狀況來看，玻璃窗結(jié)構(gòu)較為完整，未出現(xiàn)整體破碎往外散落的現(xiàn)象（見圖6），證明未受到?jīng)_擊波方向性的爆炸沖擊。

圖6 玻璃破壞情況

綜上來看，不管是參與爆炸的物質(zhì)的可能性以及現(xiàn)場爆炸現(xiàn)象來看，不符合氣體爆炸的機理與特征。

排除氨爆炸的可能性

氨氣排管與總管之間已割開多日，排管中殘留的氨氣會緩慢揮發(fā)出來，現(xiàn)場有一定的氨氣存在，員工需1小時左右出去透氣一次，但員工仍在現(xiàn)場作業(yè)，說明現(xiàn)場氨氣濃度遠(yuǎn)未達(dá)到爆炸極限。并且氣割作業(yè)時幾次著火而沒有發(fā)生爆炸，排除了揮發(fā)出的氨氣積聚達(dá)到爆炸極限的可能性。當(dāng)時著火時在割氨氣排管吊架，而不是割氨氣管，排除了氨氣管道割破，瞬間大量氨氣逸出形成爆炸性氣體的可能性。

爆燃可能性分析

工人用氣割（氧氣、丙烷）切割氨管道吊架，因高溫引燃上部聚氨酯泡沫保溫材料，工人用滅火器滅了，后又燃燒又被滅了，第三次又燒起來，說明明火雖然滅了，但聚氨酯保溫材料仍處于高溫狀態(tài)，持續(xù)熱解產(chǎn)生各種小分子化合物。第三次燃燒時相對時間較長，因冷庫內(nèi)部無通風(fēng)，密閉空間空氣量不足，燃燒不充分產(chǎn)生大量一氧化碳，并在燃燒點附近積聚，達(dá)到一定濃度后發(fā)生爆燃。爆燃瞬間消耗掉大量氧氣，而在受限空間新鮮空氣不能得到及時補充，導(dǎo)致因氧氣量不足燃燒自然停止。

現(xiàn)象：1）燃燒點附近的聚氨酯保溫材料沒有全部燒完，2）消防到現(xiàn)場時沒有火只有煙，3）事故后現(xiàn)場空氣中有較高濃度的一氧化碳?xì)怏w。

員工聽到聲音為局部爆燃所致，但因時間短，燃燒產(chǎn)生的氣體只積聚在燃燒點附近小范圍內(nèi)，還沒有擴散到周邊，因此爆燃只在小范圍內(nèi)出現(xiàn)，產(chǎn)生的沖擊波有限，現(xiàn)場不明顯，而處于燃燒點下方的工人全身大面積燒傷。另一方面工人未因吸入一氧化碳而中毒先倒下，也說明當(dāng)時一氧化碳?xì)怏w只在上部局部空間積聚。

結(jié)合發(fā)泡聚氨酯保溫材料的理化性能和檢測結(jié)果及現(xiàn)場造成的破壞狀況來分析，發(fā)生爆燃的可能性較大。

四、事故原因

（一）直接原因

工人用氣割（氧氣、丙烷）切割氨管道吊架（鋼筋），因高溫引燃上部聚氨酯泡沫保溫材料,燃燒產(chǎn)生的氣體積聚在燃燒點附近小范圍內(nèi)，達(dá)到一定濃度后發(fā)生爆燃是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.東翔公司，動火作業(yè)前未組織安全檢查與隱患排查，未清除聚氨酯泡沫即進(jìn)行明火熱切割作業(yè)，是事故發(fā)生的間接原因之一。

2.東翔公司，組織制定的原杭州蕭山通達(dá)食品機械設(shè)備拆除方案未予以執(zhí)行與落實，火災(zāi)預(yù)防措施落實不到位，消防器材與消防水源預(yù)備不充分，是事故發(fā)生的間接原因之二。

3.東翔公司, 對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不到位，未向作業(yè)人員如實告知作業(yè)場所的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，火災(zāi)發(fā)生后現(xiàn)場人員盲目撲救，是事故發(fā)生的間接原因之三。

4.東翔公司, 現(xiàn)場熱切割作業(yè)人員趙任林未取得相關(guān)特種作業(yè)證書上崗作業(yè)，是事故發(fā)生的間接原因之四。

五、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，浙江東翔實業(yè)有限公司“4·19”一般灼燙事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

    六、事故責(zé)任認(rèn)定及對相關(guān)責(zé)任人的處理建議

1.作業(yè)人員趙任林，無證進(jìn)行熱切割作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已死亡，免于責(zé)任追究。

2. 股東蔡建立（現(xiàn)場管理人員）未執(zhí)行公司拆除方案，現(xiàn)場安全檢查與隱患排查不落實，未清除可燃性物質(zhì)—聚氨酯泡沫即命令操作人員進(jìn)行明火熱切割作業(yè)；現(xiàn)場消防器材及消防水源不足，防火措施不力，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于蔡建立醫(yī)治無效死亡，免于責(zé)任追究。

3. 股東蔡建華（現(xiàn)場管理人員）未執(zhí)行公司拆除方案，現(xiàn)場安全檢查與隱患排查不落實，未清除可燃性物質(zhì)—聚氨酯泡沫即命令操作人員進(jìn)行明火熱切割作業(yè)；現(xiàn)場消防器材及消防水源不足，防火措施不力，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議司法機關(guān)依法追究其相關(guān)責(zé)任。

4. 東翔公司法定代表人蔡生江，對本單位的安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時發(fā)現(xiàn)、消除生產(chǎn)作業(yè)場所中存在的安全隱患，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議司法機關(guān)依法追究其相關(guān)責(zé)任。

5.東翔公司，使用未取得特種證書人員進(jìn)行熱切割作業(yè)，且未對作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)應(yīng)急管理局按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定對其行政處罰。

    七、事故防范和整改措施

1.東翔公司要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，立即組織開展一次安全生產(chǎn)大檢查，全面排查消除企業(yè)的安全隱患；要完善企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程，并教育員工嚴(yán)格遵守；加強對生產(chǎn)作業(yè)過程的風(fēng)險識別與管控，杜絕類似事故的發(fā)生。

2.城區(qū)公司要加大對本公司資產(chǎn)、物產(chǎn)的管理，進(jìn)一步加大監(jiān)督檢查和隱患排查治理力度，督促各相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位吸取事故教訓(xùn)，制定和完善各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項安全防范措施，遏制各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

3.城廂街道要將本起事故在轄區(qū)進(jìn)行通報，進(jìn)一步加大廢棄廠房監(jiān)督檢查和隱患排查治理力度，督促各生產(chǎn)經(jīng)營單位吸取事故教訓(xùn)，加強現(xiàn)場管理，完善各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，落實安全生產(chǎn)責(zé)任制和各項安全防范措施，遏制各類生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。