2019 年3 月23 日凌晨，海寧市許村工業區新豐路1 號海寧市海隆鑫紡織有限公司發生一起機械傷害事故，造成1 名作業人員死亡，直接經濟損失109.6 萬元。死者：吳某某，男，身份證號：330419********223X，家庭住址：浙江省海寧市某某鎮某某村某某8 號，系海寧市海隆鑫紡織有限公司起毛車間出布工。

一、事故單位概況

海寧市海隆鑫紡織有限公司（以下簡稱海隆鑫公司）成立于2003 年8 月12 日，有限責任公司（中外合資），注冊地址位于海寧市許村工業區新豐路1 號，法定代表人朱某某，注冊資本156 萬美元。經營范圍：生產銷售針紡織面料、皮革制品、室內縫紉制品；化纖絲、棉紗混紡織加工。

二、事故經過及救援情況

3 月23 日凌晨1 時20 分左右，海隆鑫公司起毛車間縫頭工李某某發現出布工吳某某上半身和右手穿過防護欄卷在起毛機出布滾筒和針桶中間，馬上就去喊在4 號機調試機器的操作工徐某某，徐某某關停了機器，并打電話給班長劉某某，劉某某趕到后撥打了120，和徐某某兩個人剪斷皮條把吳某某從起毛機中拉了出來。過了10 分鐘左右救護車趕到，醫護人員檢查其已無生

命體征，死亡原因為顱腦損傷。隨后車間主任顧某某撥打了110，凌晨4 點左右，殯葬車拉走了吳某某。死者吳某某系海隆鑫公司起毛車間出布工，是海隆鑫公司今年招聘的新員工，合同簽訂不到一個月時間。

     事故發生區域位于海隆鑫公司車間一2 樓起毛車間2 號流水線7 號機出布口，吳某某的主要工序是將經過起毛機出來的布裝車和剪頭，并將處理完的布送到一樓定型車間。

三、事故原因

（一）直接原因

1、出布工吳某某，未遵守操作規程，存在違章作業行為。

根據對相關人員調查，明確如下事實：出布工吳某某在上夜班時手被出布口起毛滾筒卷入，隨后上半身也被卷入，并撞彎了護欄的鋼管，最終頭部被卡在起毛滾筒（主動輪）和針滾筒（從動輪）中間導致死亡。違反了海隆鑫公司《起毛機安全操作規程》第三條“機器運轉時，任何人不得用手觸摸轉動部分”的規定。

2、另外根據李某某筆錄，上班前聽吳某某說起過“白天只睡了2 小時，感覺人有點累”。吳某某當天有疲勞作業嫌疑。

（二）間接原因

1、海隆鑫公司教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程不力，新進員工崗前安全生產教育培訓不到位，對作業場所和工作崗位存在的危險因素以及機器的操作規程不夠了解，員工發現他人疲勞作業的事故隱患后沒有及時向上級匯報，員工發現事故后沒有第一時間去按急停按鈕，應急處置不當。

四、事故級別及性質

一般生產安全責任事故。

五、事故類別

機械傷害事故。

六、事故責任認定

1、吳某某違反安全操作規程規定作業，對本起事故的發生負有直接責任。

2、海隆鑫公司教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程不力，新進員工崗前安全生產教育培訓不到位，對本起事故的發生負有責任。

3、海隆鑫公司法定代表人朱某某作為海隆鑫公司的主要負責人，未認真落實安全生產管理職責，督促、檢查本單位的安全生產工作不力，對本起事故的發生負有領導責任。

七、處理建議

（一）鑒于吳某某在本起事故中死亡，其責任不再予以追究。

（二）建議海寧市應急管理局依據《安全生產法》等相關法律法規，分別對海隆鑫公司及其法定代表人朱某某進行行政處罰。

（三）責成海隆鑫公司對本事故中相關責任人員作出處理，處理結果報海寧市應急管理局。

八、事故防范措施建議

（一）生產經營單位應認真落實安全生產主體責任，按法定要求落實對從業人員的安全教育工作，并加強日常生產現場安全監督管理，加大各類安全隱患排查的力度，加強防護措施，督促從業人員按照規定佩戴、使用勞動防護用品，確保生產作業安全。

（二）建議許村鎮人民政府將本起事故在轄區內進行通報，提醒企業吸取本起事故教訓，積極落實安全生產主體責任，建立健全并嚴格落實安全生產規章制度、安全操作規程，落實生產作業現場監管及監護，防止類似事故再發生。

附件：

海寧市海隆鑫紡織有限公司“3.23”機械傷害死亡事故調查報告管理專篇

一、安全管理臺賬情況

事故單位海寧市海隆鑫紡織有限公司安全生產規章制度、相關崗位操作規程基本建立，安全生產管理機構已設置，法定代表人朱某某任安全生產領導班子組長，郭某某任公司專職安全員。企業與員工逐級簽訂了安全生產承諾書（死者吳某某已簽），建立了職工三級安全教育卡（死者吳某某教育卡已建立）。企業安全生產培訓制度基本建立，相關培訓計劃、記錄、效果評價、簽到比較健全（有死者吳某某的培訓記錄）。企業日常檢查記錄基本健全。

二、涉事故設備情況

涉事故的起毛機出廠裝有防護欄，具備產品合格證書和廠方出具的設備檢驗報告，設備日常的維護、保養有記錄。

三、現場安全情況

安全警示標志情況：現場安全警示標志較為齊全，車間貼有安全風險空間分布四色圖，現場貼有安全風險告知卡，現場貼有起毛機安全操作規程，起毛機上貼有機械傷人的警示牌。

防護欄情況：起毛機防護欄為出廠安裝，間隙較大，為方便拆卸，固定方式比較簡單，中間的圓形鋼管伸入兩側孔內不足1 公分，受力容易被拉出。