一、基本情況

2012年9月6日18時56分，甘肅省張掖市宏能煤業公司花草灘煤礦立井井筒砌碹作業過程中，吊桶在提升時造成作業平臺側翻，當時井筒作業平臺上有19人作業。事故發生后，有9人安全升井，10人墜落井下被困。截至9月8日1時17分，發現10遇難人員遺體。

二、原因分析：

1.直接原因：副井套內壁施工作業過程中，信號工誤傳信號，在提升裝有模板的吊筐時，吊筐掛帶上輔助盤南側提升孔上升，導致兩層輔助盤傾斜側立，致使在輔助盤上作業的10名工人墜井。

2.間接原因

（1）技術管理薄弱。施工方未嚴格按照設計組織施工，變更施工組織設計未按程序上報。加裝輔助盤套內壁作業未編制作業規程，安全技術措施的編制存在缺陷，技術措施審核審批把關不嚴。兩層輔助盤、吊筐及其連接裝置為施工方自行加工，對施工工藝和設備設施的安全可靠性考慮不夠，對卸模、安模、綁扎鋼筋、注砼等多項施工工序平行作業可能產生的事故隱患認識不到位。提升模板時吊筐未直接與絞車鋼絲繩鉤頭連接，而是違章與吊桶底部連接，提升時不可避免發生搖擺。提升孔未采用喇叭口導向，在吊筐提升搖擺時不能糾偏。未及時調整安全帶生根位置，任由作業人員安全帶無根施工。

（2）提升信號不可靠。未按照規定在輔助盤設置聲光信號，輔助盤信號工用鐵絲拉打吊盤信號器時無法判斷所發出信號的準確性。井下無直接發給絞車司機緊急停車的信號，導致吊筐頂到吊盤時不能立即停車。套壁作業時吊盤上升活動頻繁，絞車的深度指示器標識的吊盤位置隨時變化調整，導致絞車司機對吊盤的所在位置判斷不準確，井下吊盤未安設視頻探頭，絞車司機只能聽從信號開停絞車，無法完整了解吊桶及吊筐通過提升孔的運行狀態。

（3）安全管理制度落實不到位。施工單位未嚴格落實安全主體責任，在井下作業現場未按照規定安排專職安全員和信號工，未嚴格落實礦領導帶班下井制度和隱患排查治理制度。對井下作業人員未按規定佩帶安全帶的行為未加制止，對提升信號不可靠的事故隱患未及時采取有效措施予以消除。建設單位未嚴格落實安全管理責任，礦長及部分管理人員未持證上崗，未督促施工方及時整改存在的事故隱患。監理單位未嚴格落實安全監理責任，部分監理人員無證上崗，對施工單位安全管理工作監理不到位。

（4）現場管理混亂。施工方副井作業現場無專職信號工、安全員和帶班礦領導，隨意調配特殊崗位人員，作業人員隨意頂班替班，勞動組織混亂。建設方和監理方對施工現場安全監督管理不到位，對作業人員未按規定佩帶安全帶，井下未按規定安設信號裝置的事故隱患未及時整改，對施工方未按施工組織設計施工未予制止。

（5）職工教育培訓不到位。職工的培訓時間和培訓內容均達不到要求，部分新工人未經培訓即下井作業；安全技術措施貫徹不到位；部分特殊工種無證上崗、特殊崗位單人單崗；從業人員安全意識淡薄，未按規定佩帶安全帶，違章作業現象突出。

（6）安全防范意識不強。對8月21日發生的同類涉險事故未引起高度重視，發現事故隱患后未編制補充安全技術措施。非專職井下信號工在模板提升時未執行“先電話、后信號”的要求，未在吊筐提起適當高度后發暫停信號進行穩筐。

三、防范措施：

1.立即對存在重大隱患的關鍵部位和環節進行整改。立即停止采用掛設二層輔助盤的作業方式；嚴禁使用吊筐懸掛在吊桶底的提升方式；各提升容器安全間隙、吊筐與其提升孔最大外緣之間的安全間隙要滿足安全升降的要求，鋼絲繩要處于安全完好狀態；要進一步完善改進礦井提升信號系統，輔助盤必須增加專門的信號系統，井下所有水平、吊盤和輔助盤必須加設直接通往地面絞車房的緊急停車信號，井下關鍵部位必須加設視頻監控探頭；及時調整安全帶生根位置，加強對懸空作業人員加掛保險帶、佩戴自救器等的監督檢查。

2.切實加強煤礦建設項目的安全管理。要嚴格落實煤礦建設項目安全責任，建設單位必須全面負起安全管理職責，對項目施工相關單位進行統一協調管理；施工單位必須落實煤礦建設施工安全的主體責任。

3.嚴格現場管理和技術管理。嚴格落實煤礦領導帶班下井制度，規范各種安全規程、作業規程和操作規程的制定、審批和實施，保證各項制度和措施落實到位；制訂科學合理的施工進度計劃，嚴禁搶工期、趕進度。

4.加強職工安全培訓。進一步落實“三項崗位人員”持證上崗制度，加強職工教育培訓，督促從業人員熟悉有關安全生產規章制度和安全操作規程，提高安全防范意識，強化自我保安能力。