2014年11月15日午夜，杜邦公司La Porte工廠的生產大樓里（該大樓為封閉式建筑，通風不良），近2.4萬磅致命的甲基硫醇通過兩個閥門泄漏。

在事故發生前幾天，操作人員一直在試圖清理生產大樓外被堵塞的管道。由于兩名操作員認為這只是一個例行的、無關痛癢的壓力問題，他們只是從管道中將液體抽出。

不幸的是，壓力問題實際上正與管道的堵塞有關。甲硫醇液體從管道中排出后，有毒蒸氣充斥了生產大樓。其中一名工人發出求救信號，但兩人都因無法逃離大樓而死亡。另有四名操作員響應了求救信號，進入了生產大樓。其中兩名工人因吸入有毒蒸氣而死亡，另外兩人得以幸存。

首席調查員塔瑪拉·庫雷希（Tamara Qureshi）指出:“CSB的調查發現：一、有毒化學物質泄漏的原因是工程設計存在缺陷，缺乏足夠的保障措施。二、導致事故嚴重的原因是安全管理存在大量的缺陷，包括在過程安全文化評估、審核、糾正措施以及故障排除操作方面的缺陷。”

▲此前CSB制作的關于此次化學品泄漏事故的動畫

杜邦La Porte工廠在有毒化學品泄漏期間，應急響應混亂，導致操作人員、應急響應人員和公眾置于危險之中。事件發生當晚，工廠內操請求緊急反應小組(ERT)趕到現場，執行緊急響應行動。從最初的ERT援助請求到最后的應急響應行動，整個響應過程凸顯出溝通失誤、組織混亂和態勢感知缺乏等。主要表現在：

根據杜邦La Porte工廠的應急響應預案，應急響應人員主要依賴于當班主管（指定的響應協調員）的專業應急響應知識。然而，輪班主管就是該事件的受害者，而現場也沒有可以頂替的其他輪班主管，導致緊急響應行動在很多方面出現問題，包括對有效響應行動所需資源的初步評估。

由于對緊急情況的誤判以及儲存SCBAs的ERT小型泵車啟動失敗，導致EMT在事故響應準備過程中有一定的延遲。

尋找失蹤的工人使ERT響應人員處于高風險之中。ERT響應人員在沒有進行空氣監測的情況下進入了有潛在爆炸危險的環境中。此外，他們進入的生產大樓區域存在爆炸時發生倒塌的風險，但他們并不知情。

杜邦 La Porte工廠的應急預案和響應手冊中沒有建筑地圖或樓層平面圖，無法幫助響應人員在生產大樓內辨識方位。結果，ERT在尋找一名失蹤的操作員時，無法辨識方向只能求助于包括內操在內的裝置操作員來一起繪制建筑物地圖，以幫助指導他們找到正確的位置。這項任務分散了內操對其他關鍵任務（例如在控制室計算機屏幕上查看進程數據來確定泄漏源）的注意力。

甲硫醇的泄漏直到三小時后才得到控制。工作人員直到幾個小時后才評估工藝數據來確定泄漏的原因。對釋放初期甲硫醇儲罐工藝數據的分析表明，泄漏過程中，甲基硫醇儲罐液位不斷在下降，而對儲罐進行隔離就可以阻止泄漏。

應急響應人員在響應過程中建立了熱區，卻沒有對熱區進行明確標記或并與其他人員進行溝通，從而使操作員在執行協助ERT的任務時，有可能暴露在危險濃度的甲硫醇中。

ERT低估了有毒的甲硫醇的泄漏量。由于杜邦La Porte工廠沒有圍欄監測儀，ERT也沒有進行空氣監測來確定事故現場的甲硫醇濃度，因此沒有準確的數值來用于其離散模型搭建。相反，ERT成員根據對泄漏物順風氣味的口頭描述估算出少量的甲硫醇泄漏。因此，事件指揮部未對La Porte工廠周圍的社區發出警告并要求他們采取保護行動。杜邦公司和CSB都無法確定擴散出去的甲硫醇的確切濃度，也無法確定對公眾的潛在健康風險。

杜邦公司創建了自己的企業過程安全管理體系，將其內部安全要求與美國化學理事會（ACC）的Responsible Care?項目、EPA RMP規則以及OSHA PSM標準規定的要求相結合。

除了建立了一套完整的過程安全管理體系外，杜邦公司還制定了實施該體系的計劃。杜邦公司表示，過程安全管理體系的實施可以分為兩部分:

(1)建立安全文化

雖然杜邦 La Porte工廠應用一項專有的安全認知調查，該調查聚焦于個人或職業安全，但沒有對過程安全文化進行評價或評估。由于安全認知調查未能對安全文化的所有方面進行合理評估，因此無法確定 La Porte工廠的重大過程安全缺陷，使得該場所容易發生潛在的過程安全事故。雖然衡量工人對個人安全的認知很重要，但安全文化評估計劃中也應提供對過程安全的有效衡量。

(2)實施過程安全管理和風險模型。

第二個杜邦公司用來實現其過程安全管理體系的工具是過程安全管理和風險模型。公司利用可視化的表現形式來呈現一個有效的過程安全管理體系,包括管理層領導力和承諾的實施、全面的過程安全管理計劃和操作規程。

但調查發現，杜邦La Porte 工廠在2014年11月事件發生前并未有效實施該體系，也沒有正式評估其過程安全文化。

CSB指出，杜邦La Porte工廠存在嚴重的過程安全缺陷是導致事故的原因之一。這些缺陷包括過程危險分析(PHA)、審核、變更管理(MOC)、操作程序和安全工作實踐等。

盡管杜邦公司和杜邦La Port工廠制定了很多的書面政策，但這些書面政策并未轉化或聚焦于生產現場關于過程安全管理體系的有效實施。

CSB認為，公司本身的安全管理制度，對防止重大事故的發生至為重要。公司應確保其過程安全管理體系中的各個要素是有效的、充分實施的，并按預期發揮作用。而杜邦公司制定的過程安全管理體系中的要素未能使La Porte工廠及時發現、預防或減少重大過程安全缺陷。

企業必須有效地實施過程安全管理體系及其相應的計劃，才能獲得相應的過程安全效益。

因為杜邦La Porte工廠的獎金結構缺乏激勵性，員工缺乏報告事故和未遂事故的積極性。

確保員工能夠按照規定報告事故、傷害和未遂事故，而不用擔心受到歧視、報復或其他不利后果，這是保護工人安全和健康以及幫助預防事故的核心。