2019年11月4日07時50分許，杭州蕭山戴村鎮周飛躍沙石場1名作業人員（彭澤堂，男，54歲，重慶市武隆縣接龍鄉小坪村大溝組，身份證號：512326196503193916）在維修石料破碎機時，身體被卷入尚未完全停止轉動的三角傳動帶而受傷，送醫院搶救無效后死亡。接戴村鎮事故快報后，根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等法律、法規的規定，依據《杭州市蕭山區人民政府辦公室關于印發杭州市蕭山區生產安全事故調查工作規則的通知》（蕭政辦發〔2017〕62號）及《杭州市蕭山區人民政府關于成立杭州蕭山戴村鎮周飛躍沙石場“11?4”一般機械傷害事故調查組的通知》精神，區應急管理局牽頭組織區公安分局、區總工會等有關部門組成事故調查組，對事故展開了聯合調查。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，對事故進行了認真細致的調查、取證和分析，查明了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對相關單位和個人的處理建議，并針對事故中暴露出的問題，提出了整改防范措施，現將事故調查情況報告如下：

 一、事故單位概況

杭州蕭山戴村鎮周飛躍沙石場（以下簡稱周飛躍沙石場），成立于2006年5月17日，類型：個體工商戶，統一社會信用代碼92330109MA28WA5525(1/1)，經營場所：戴村鎮大石蓋村（義太浦），經營者：周飛躍，經營范圍：加工、零售：沙石。

    二、事故經過

2019年11月4日早上6時，機修工葉仲群、龍口工彭澤堂、鏟車司機劉安國（負責開鏟車給石料破碎機進料）到戴村鎮周飛躍沙石場上班。彭澤堂的工作是負責石料破碎機（以下簡稱破碎機）喂料口送料，操作破碎機進行碎石作業。07時50分許，破碎機喂料口下的拉桿螺絲松動，機修工葉仲群跑去龍口查看，和彭澤堂一起對破碎機進行維修。葉仲群將破碎機的電源切斷，在破碎機皮帶輪未完全停止的情況下，彭澤堂使用扳手去擰拉桿螺絲，彭澤堂用力過猛，扳手扳空，倒向仍在慣性作用下轉動的三角傳動帶，頸部被卷入后整個人跟著三角帶轉動，隨后三角帶繃斷，彭澤堂掉落在皮帶輪下方的地面上。葉仲群發現后叫來工友將彭澤堂抬出，并先后撥打120和110。救護車將彭澤堂送到蕭山區第六人民醫院進行搶救，后又轉院到蕭山區第一人民醫院繼續搶救，終因傷勢過重，彭澤堂于當晚19時50分左右搶救無效死亡。

事故造成直接經濟損失128萬元。

圖1事故現場平面示意圖

圖2現場照片

    三、事故原因

    （一）直接原因

龍口工彭澤堂在破碎機尚未完全停止時，用扳手擰拉桿螺絲，扳手扳空，失去重心后摔倒在三角傳動帶上，頸部被仍在轉動的三角傳動帶卷入，是事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1.周飛躍（周飛躍沙石場），未有效落實本單位的安全生產責任制，對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位，未能及時發現、消除作業現場傳動裝置安全防護不到位、作業人員違章作業等安全隱患，是事故發生的間接原因之一。

2.周飛躍（周飛躍沙石場）,對職工的安全生產教育和培訓不到位，作業人員不具備必要的安全生產知識，是事故發生的間接原因之二。

3.周飛躍（周飛躍沙石場）, 未組織制定和落實本單位破碎機的安全操作規程，是事故發生的間接原因之三。

    四、事故性質

經調查認定，杭州蕭山戴村鎮周飛躍沙石場“11?4”一般機械傷害事故是一起生產安全責任事故。

    五、事故責任認定及對相關責任人的處理建議

1. 龍口工彭澤堂，安全意識淡薄，在破碎機未完全停止時進行維修，對事故發生負有直接責任，鑒于其已死亡，免于責任追究。

2.周飛躍（周飛躍沙石場），未有效落實本單位的安全生產責任制，對本單位的安全生產工作督促、檢查不到位，未能及時發現、消除作業現場存在的安全隱患；對職工進行安全生產教育和培訓不到位；未組織制定和落實本單位破碎機的安全操作規程；對事故發生負有責任，建議區應急管理局按照《中華人民共和國安全生產法》等法律法規的規定對其進行行政處罰。

    六、事故防范和整改措施

1. 周飛躍（周飛躍沙石場），要深刻吸取本起事故教訓，立即組織開展一次安全生產大檢查，全面排查消除本單位的安全隱患；要完善本單位安全生產管理制度和操作規程，重點開展危險作業的識別和管理；從嚴落實從業人員的安全生產教育培訓制度，嚴格要求作業人員遵守本單位的安全生產規章制度和安全操作規程，及時有效監督、教育作業人員穿戴勞動防護用品，做好安全防護措施，杜絕生產安全事故的發生。

2.戴村鎮人民政府要將本起事故在轄區進行通報，進一步加大監督檢查和隱患排查治理力度，督促各生產經營單位吸取事故教訓，加強現場管理，完善各項安全生產規章制度和操作規程，落實安全生產責任制和各項安全防范措施，遏制各類生產安全事故的發生。