2019年7月27日17時30分左右，位于常州高新區大豐工業園，由江蘇乙灃建設工程科技有限公司總承包，江蘇承天建設有限公司專業分包施工的艾銻威江蘇材料科技有限公司1#車間新建廠房項目鋼結構安裝施工現場，汽車起重機從貨車上吊卸鋼材過程中發生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失135萬元。

根據《中華人民共和國安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號）、《大豐市生產安全事故報告和調查處理規定》等法律、法規和文件的規定，經區政府授權，7月29日，由區應急管理局牽頭，區公安局、總工會、住建局、市場監管局、常州高新區大豐工業園管委會等部門和單位組成江蘇承天建設有限公司“7·27”一般起重傷害事故調查組（以下簡稱事故調查組），并依法邀請區監察委派員參加,開展事故調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，認真開展事故調查工作。通過現場勘驗、詢問調查、查閱資料，事故調查組查明了事故發生的經過、原因和造成的人員傷亡，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人和責任單位的處理建議，對暴露出的問題提出了事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下：

一、 事故單位基本情況及有關情況

（一）事故單位基本情況

1.施工總承包單位：江蘇乙灃建設工程科技有限公司（以下簡稱乙灃公司）成立于2017年3月21日，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股），統一社會信用代碼：91320982MA1NLH9LXG,法定代表人謝永峰，注冊資本2000萬元整。經營范圍為房屋建筑工程、市政公用工程、水利水電工程等，取得了建筑施工企業《安全生產許可證》（編號：蘇JZ安許證字〔2018〕000945）和《建筑業企業資質證書》（編號：D332175065），具備建筑施工總承包叁級資質。

2.專業分包施工單位：江蘇承天建設有限公司（以下簡稱承天公司）成立于2011年5月6日，公司類型為有限責任公司(自然人投資或控股)，統一社會信用代碼：91320991573812460R,法定代表人陳海琴，主要負責人、董事長肖學湘，注冊資本2080萬元整。經營范圍為房屋建筑工程、鋼結構制造等，取得了建筑施工企業《安全生產許可證》（編號：蘇JZ安許證字〔2012〕090025）和《建筑業企業資質證書》（編號：D232050623），具備鋼結構工程專業承包貳級資質。

3.建設單位：艾銻威江蘇材料科技有限公司（以下簡稱艾銻威公司）成立于2016年9月29日，公司類型為有限責任公司（自然人投資或控股的法人獨資），統一社會信用代碼：91320982MA1MW3T739,法定代表人樊廣志，注冊資本2000萬元整。經營范圍為特種新材料、機械設備科技領域內的技術研發、技術咨詢、技術推廣、技術服務;耐磨、耐腐特種材料制造;金屬制品、金屬材料、機械設備、非金屬礦物制納米覆膜材料、碳纖維材料銷售等。目前，公司處于籌建階段。

（二）事故工程項目基本情況

事故工程名稱為艾銻威江蘇材料科技有限公司1#車間，建設規模8298㎡，施工總承包單位為乙灃公司，雙方于2019年2月24日簽訂《建設工程施工合同》，合同價600萬元整，該工程于2019年4月11日取得《建設工程施工許可證》（施工許可編號：320982201904110101）。乙灃公司成立了工程項目部，項目經理施蒙華（二級建造師注冊證書編號：蘇232171720652，安全考核合格證書編號：蘇建安B〈2018〉0015933），施工許可證辦理到位開始進場施工。因艾銻威公司法定代表人樊廣志為乙灃公司持股65%股東，艾銻威公司建設工程在簽訂合同之前就明確由乙灃公司施工，而乙灃公司不具備鋼結構專業承包資質。2018年10月26日，乙灃公司與承天公司簽訂《鋼結構安裝分包合同》，將艾銻威江蘇材料科技有限公司1#新建鋼結構廠房項目專業分包給承天公司，合同價48萬元。2019年7月15日，雙方簽訂《安全生產合同》，承天公司派駐項目經理顧裔（二級建造師注冊證書編號：蘇232131313181，安全考核合格證書編號：蘇建安B〈2014〉0900547），項目部安全員祁志武（安全考核合格證書編號：蘇建安C〈2012〉0950327）。承天公司于2019年7月20日進場做施工前期準備工作。7月23日，承天公司項目施工隊長倪士華聯系汽車起重機司機凌立軍，雇傭其汽車起重機進場開始安裝鋼結構立柱。7月26日完成鋼結構立柱安裝，7月27日上午開始進行拼梁作業。凌立軍經過起重作業專門培訓，于2014年7月30日取得《特種設備作業人員證》（證件編號：320911197405082812），2014年10月30日，原國家質檢總局修訂了《特種設備目錄》，汽車起重機不再作為特種設備進行管理。

（三）事故現場勘驗情況

艾銻威公司1#車間鋼結構廠房東西共有三跨，自北向南第三根與第四根立柱之間沿水泥路自西向東在施工場地地面內鋪設了鋼板供汽車起重機和貨車停放卸貨。一輛汽車起重機向正南方向側翻，側翻的汽車起重機為徐工牌QY25B-1汽車起重機，車輛出廠日期2011年2月4日，產權所有人凌立和（司機凌立軍的弟弟），行駛證號碼蘇J16951，外廓尺寸長12000mm，寬2500mm，高3300mm，自重26.02T，額定載重量25T。實際起吊材料為長7.49m的C220x75x20x2.0薄壁型鋼（以下簡稱C型鋼）160根，重7406kg。現場汽車起重機在側翻前豎向支撐在地面鋼板上，水平移動橫向支撐未打開。

二、事故發生經過和救援情況

（一）事故發生經過

2019年7月27日下午14時30分左右，兩輛載有C型鋼的貨車到達艾銻威公司鋼結構廠房施工現場，每輛貨車裝各有4捆C型鋼，每捆80根。16時許，開始卸貨，卸貨時汽車起重機停在鋼板鋪設的路面東側，貨車停在西側，貨車和汽車起重機車尾靠近時，鋼結構裝配工陳紅兵到貨車車廂內將捆綁C型鋼的繩子掛到汽車起重機的吊鉤上，由凌立軍操作汽車起重機將C型鋼從貨車上吊放至場地地面。吊第一輛貨車上的C型鋼時，每次1捆，一共吊了4次。17時30分左右，吊第二輛貨車上的C型鋼時，凌立軍讓陳紅兵將2捆一起掛在吊鉤上，掛好后凌立軍就坐到汽車起重機操作室起吊。當2捆C型鋼吊離貨車向南平移時，汽車起重機突然向南側傾倒，凌立軍立即開門往操作室外跳，汽車起重機側翻后將凌立軍壓在操作室下方。

（二）事故救援情況

事故發生后，現場其他人員查看發現凌立軍左臂和腰部以下被汽車起重機壓著。貨車司機撥打了“119”求救，其他人員撥打了“110”和“120”。陳紅兵等人找來鐵鍬將吊車下方的泥土刨開，想將凌立軍拖出，但是吊車的部件扎進了凌立軍的腰部，無法拖出。17：50左右，區消防救援大隊救援人員趕到現場，仍無法將凌立軍救出。18:10，區應急管理局接到“110”轉報，立即派人趕赴事故現場指揮救援。19時許，承天公司聯系的35T汽車起重機到達事故現場，將側翻的汽車起重機調離地面。19時20分左右，凌立軍被救出，經“120”急救人員檢查確認已死亡。

（三）善后處理情況

事故發生后，承天公司積極與死者家屬就事故賠償事宜進行了協商。2019年7月29日，在常州高新區大豐工業園管委會調解見證下，承天公司與死者家屬達成協議，雙方在《協議書》簽字確認，善后工作結束。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故造成的人員傷亡

事故造成1人死亡。死者凌立軍，男，46歲，承天公司項目部雇傭汽車起重機司機，身份證號碼：320911197405082812，鹽城市鹽都區學富鎮人。

（二）事故造成的直接經濟損失

事故造成直接經濟損失135萬元。

四、事故發生原因和事故性質

（一）直接原因

1.汽車起重機司機凌立軍安全意識淡薄，違章作業，起吊作業前未將水平方向的移動支撐完全伸出，導致抗傾覆力臂減小，從而造成抗傾覆力矩不能滿足要求，超載吊卸材料導致汽車起重機側翻。因緊急處置不當被側翻的汽車起重機擠壓在操作室下面導致死亡。

2.事故汽車起重機安全保護裝置力矩限制器失效，未能在超載時有效報警和停止動作。《起重機械安全規程》（GB6067.1-2010）第9.3.2條規定，起重設備應裝設起重力矩限制器，當實際起重量大于實際幅度所對應的額定值95%時，起重力矩限制器宜發出報警信號，當實際起重量大于實際幅度所對應的額定值時，起重力矩限制器起作用，自動切斷不安全方向的動力源。經測算，發生事故時起吊荷載設計值產生的傾覆力矩是抗傾覆力矩設計值的1.5倍，遠超限值≤1.0的要求（詳見《事故汽車起重機穩定驗算計算書》）。

（二）間接原因

1.隱患排查治理不到位。承天公司未對本單位使用的施工機具設備進行檢查，未能及時發現本單位施工使用的汽車起重機安全保護裝置損壞，設備帶病運行，導致作業過程中發生事故。

2.現場安全管理不到位。承天公司進行吊裝作業，未確定專人現場統一指揮和監督，未督促汽車起重機駕駛員嚴格遵守安全技術交底的內容，將水平方向的移動支撐完全伸出，違章作業行為未得到及時糾正。

3.安全教育培訓不到位。承天公司安全生產教育培訓流于形式，未針對崗位存在的安全風險對從業人員進行教育培新，未保證從業人員具備必要的安全生產知識、崗位安全技能和應急處置措施。

4.總包方安全管理不到位。乙灃公司將鋼結構專項工程分包給承天公司施工，對承天公司安全生產工作缺乏統一協調、管理，未對承天公司吊裝作業進行安全檢查，及時發現并督促整改承天公司工程施工安全管理上存在的隱患

（三） 事故性質

綜上分析，調查組認為，這是一起作業人員安全意識淡薄、違章作業；施工單位隱患排查治理不到位、現場安全管理不到位、安全教育培訓不到位而導致的一般生產安全責任事故。

五、相關屬地部門履職情況

常州高新區大豐工業園對轄區內的安全生產工作負全面監管責任，安監站負責工貿企業生產安全，規建辦負責在建項目建筑施工安全。兩部門日常監管均以巡查、整改、復查、約談、上報執法的基本程序開展，均分別聘請了第三方公司的安全專家參與日常檢查。

艾銻威公司將該建設項目申報為自建廠房項目，根據《建設工程質量管理條例》（國務院令第279號）第十二條的規定，該建設項目符合不是必須實行監理的條件，經向區住建局申請同意免予聘請監理公司，委托有建筑專業技術的甲方代表自行監管工程實施。2019年7月11日，園區規建辦負責人季順祥等人在檢查過程中發現施工過程中存在安全隱患和質量問題，遂向艾銻威公司和施工方乙灃公司發出在建工程安全隱患整改通知書，要求企業在7月18日之前整改完畢。7月19日和7月23日，園區規建辦季順祥等人到現場進行復查，因現場無人施工，施工場地處于停工狀態，未實際開展復查工作。直至7月27日事故發生期間，規建辦負責人季順祥也未將艾銻威公司工程項目安全隱患未及時完成整改的情況向分管領導武銳報告，對事故負有監管不力責任。

六、事故責任的認定及處理建議

（一）對事故責任人的處理建議

1.凌立軍，男，46歲，承天公司項目部汽車起重機司機。安全意識淡薄，野蠻作業，起吊作業前未將水平方向的移動支撐完全伸出，超載吊運導致汽車起重機側翻，且未熟練掌握緊急情況下處置和逃逸手段，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究責任。

2.倪士華，男，47歲，承天公司項目部施工隊長。對現場施工人員安全生產教育培訓不到位，未保證從業人員具備必要的安全生產知識、崗位安全技能和應急處置措施，對事故的發生負有主要責任。建議公安機關對其是否涉嫌犯罪進行立案偵查。

3.祁志武，男，43歲，承天公司項目部安全員。未督促汽車起重機駕駛員嚴格遵守安全技術交底的內容，采取安全防范措施，吊運鋼材前打開汽車起重機支撐，未及時制止從業人員違章作業行為，對事故的發生負有管理責任。建議公安機關對其是否涉嫌犯罪進行立案偵查。

4.顧裔，男，33歲，承天公司項目部項目經理。未有效開展項目部施工人員安全生產教育培訓，督促檢查項目部安全生產工作不力，未及時發現并消除施工汽車起重機安全設備失效的生產安全事故隱患，對事故的發生負有管理責任。建議承天公司按照公司相關規定對其嚴肅處理。建議區住建局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，提請發證機關暫扣其崗位證書。

5.肖學湘，男，53歲，承天公司董事長。未有效督促檢查本單位安全生產工作，及時消除本單位所承接工程存在的生產安全事故隱患，對事故的發生負有領導責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第（一）項的規定對其實施行政處罰。

6.施蒙華，男，29歲，乙灃公司項目經理。對分包單位安全生產工作統一協調、管理不到位，未督促專業分包單位嚴格履行安全生產主體責任，深入開展隱患排查治理工作，對事故的發生負有次要責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款的規定對其實施行政處罰。建議區住建局依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條的規定，提請發證機關暫扣其崗位證書。

7.季順祥，男，43歲，中共黨員，常州高新區大豐工業園管委會規劃建設辦負責人。其直接參與轄區內在建工程的安全監管檢查工作，對檢查中發現的乙灃公司在建工程安全隱患問題未及時開展有效復查，監管不力，對事故的發生負有直接監管責任。建議區紀委監委按照相關規定對其予以黨紀立案。

8.武銳，男，32歲，中共黨員，常州高新區大豐工業園管委會主任助理。作為分管規建辦的負責人，對分管工作領導不力，過問不夠，對事故的發生負有監管責任。建議區紀委監委對其予以提醒談話。

（二）對事故責任單位的處理建議

1.承天公司。安全生產教育培訓不到位，隱患排查治理不到位，作業現場安全管理不到位，對事故的發生負有主要責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第（一）項的規定對其實施行政處罰。

2.乙灃公司。對分包單位安全生產工作統一協調、管理不到位，未及時發現施工現場存在的安全隱患，對事故的發生負有次要責任。建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第一百條第二款的規定對其實施行政處罰。

3.常州高新區大豐工業園管委會。履行建筑施工安全生產屬地管理責任不力，對有關部門開展建筑施工安全生產工作督促指導協調不到位、領導不力。責成常州高新區大豐工業園管委會向大豐區人民政府作深刻書面檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）承天公司要深刻吸取該起事故的教訓，舉一反三，落實防范措施，杜絕類似事故再次發生。要針對崗位特點組織對從業人員進行安全生產教育培訓，保證從業人員具備必要的安全生產知識、崗位安全技能和應急處置措施；要加強對施工設備設施的維護、保養和定期檢測，保證安全裝置的可靠正常運行；要切實加強吊裝等危險作業的安全管理，確保操作規程的遵守和安全措施的落實；要深入開展隱患排查治理，及時消除設備設施、生產現場存在的隱患，及時糾正從業人員違章作業行為，確保生產經營過程安全可控。

（二）乙灃公司要加強對承建工程項目施工現場的安全管理，尤其是對起重吊裝作業的管理，查糾違章違規作業行為。認真履行對分包單位的安全生產工作統一協調管理，定期對分包單位安全生產工作進行檢查，督促分包單位嚴格履行安全生產主體責任，發現存在安全問題的，要督促分包單位及時進行整改。

（三）常州高新區高區大豐工業園管委會要及時在轄區內通報該起事故的情況，督促轄區內企業認真吸取事故教訓，強化在建工程項目的安全管理。督促所屬企業扎實開展安全生產的宣傳教育和培訓，深入開展安全生產大檢查，嚴肅查處各類安全生產違法違規行為，遏制各類生產安全事故，確保轄區內安全生產形勢平穩。

（四）區住建局要進一步加強對全區在建工程的安全生產監督管理，尤其要加強建筑施工單位施工現場的安全管理，督促施工單位履行安全生產主體責任，深入開展事故隱患排查治理，切實落實事故防范措施。要深入開展建筑施工領域安全生產打非治違專項行動，嚴肅查處各類安全生產違法違規行為，確保建筑行業安全生產態勢平穩。