2016年4月9日21時15分，河北省承德市興隆縣天利海香精香料有限公司化二車間4^#水解反應釜生產過程中發生火災，造成4人死亡、3人燒傷，直接經濟損失約500萬元。
 
      一、事故發生單位及裝置基本情況

      縣天利海香精香料有限公司前身為北京平谷化工總廠，成立于1991年，國營性質，2000年末改制為北京天利海香精香料有限公司。興隆縣天利海香精香料有限公司成立于2008年6月18日，注冊資金1500萬元，企業注冊地址為河北省承德市興隆縣興隆鎮小東區村，占地面積220畝，現有員工1010人。該公司下設技術部、設備部和安全部等8個科室，配備專職安全管理人員30名。
      該公司的主要產品為麥芽酚（500噸/年）、乙基麥芽酚（4500噸/年），主要用作烘焙食品、冰激凌和糖果的添香劑。生產過程中涉及的原、輔料為甲醇、乙醇、氯甲烷、氯乙烷、液氯、液氨、氯仿、糠醛、鹽酸、硫酸、氫氧化鈉、鎂，中間產品和中間產物為乙醚、α-呋喃醇，回收產品有乙醇、三氯甲烷，涉及危險化學品重大危險源。
      公司設有10個生產和輔助車間，分別為溶劑車間、格式車間、化一車間、化二車間(事故車間)、成品車間、鎂鹽車間、制冷車間、供電車間、供熱車間、水處理車間和氯回收車間。
      事故發生在化二車間水解崗位?；卉囬g與化二車間設在同一個廠房內，其中化一車間生產乙基麥芽酚(通氯釜、水解釜各12臺)，化二車間生產麥芽酚(通氯釜、水解釜各4臺)。整個廠房內的16臺水解釜均布置在二層平臺，設置有可燃氣體報警儀，水解反應不屬于重點監管危險化工工藝，未進行自動化改造。16臺通氯釜布置在三層平臺，設置有毒氣體報警儀，并已完成自動化控制系統。
      化二車間是用氯氣將格式車間反應得到的α-呋喃醇擴環、閉環，再經水解得到麥芽酚。主反應為吸熱反應，伴隨有部分副反應，熱量由釜內盤管中的熱水或蒸汽提供。通氯釜來的物料靠位差自流入水解釜后，用熱水升溫將余氯趕出，然后通蒸汽繼續緩慢升溫至60～65℃開始回收甲醇，同時回收氯甲烷，釜溫升高到90℃左右向釜內加入甩料甲醇，繼續升溫至100℃左右蒸甲醇完畢。關閉蒸汽、開循環水對物料進行降溫，啟動輸送泵將麥芽酚粗品打至后續工序進行精制處理。
      發生事故的是化二車間4^#水解反應釜(常壓反應釜)。水解反應釜本體材質為玻璃鋼，上部設置碳鋼封頭，與反應釜本體通過法蘭用螺栓連接。封頭上設置視鏡兩個，趕氯管道接口一個，接收通氯釜物料接口一個，溫度計接口一個，預留管口一個，中間設置攪拌裝置。封頭上還設置甲醇蒸發氣相管一條，外接冷凝器用于氣相甲醇冷凝回收。反應釜下部設置放料口接離心泵。釜內設置鈦材盤管，分不同階段依次接循環水、熱水、蒸汽，用于物料冷卻或加熱。
     
       二、事故發生經過
      2016年4月9日18時45分，化二車間水解崗位操作工甲、乙和學徒工及化一車間水解崗位操作工甲、乙、丙、丁、戊等參加班前會后，于18時50分到達各自崗位進行交接班?；卉囬g班長安排保全工甲、乙到化一車間安裝11^#水解釜對面的通氯管道。
      18時50分，化二車間1^#、3^#水解釜正在放甲醇，2^#、4^#水解釜正處于趕氯過程。19時，2^#、4^#水解釜開始趕氯，釜溫為-6℃；19時45分，釜溫為8℃，趕氯結束，此時切換為熱水加熱釜內物料。
      20時，水解釜內物料溫度升至15℃，改用蒸汽加熱升溫。20時15分，釜內溫度為26℃；20時30分，釜內溫度升到40℃；20時45分釜內物料溫度升至56℃，開始放甲醇。
      21時10分左右，化二車間水解操作工甲去廁所，讓學徒工臨時看管4^#水解釜，一會兒返回崗位；
      21時15分，4^#水解釜上封頭被沖出，易燃物料噴出引發火災，將正在4^#水解釜旁邊作業的化二車間水解操作工甲和學徒工當場燒死，將在11^#、12^#水解釜對面窗戶前纏繞通氯閥墊的化一車間水解操作工甲、乙嚴重燒傷，將正在11^#水解釜對面通道旁安裝通氯釜管路的化一車間班長及兩名保全工燒傷。
      公司立即將燒傷的5人送往興隆縣人民醫院進行搶救，2名重傷員經搶救無效于4月10日2時死亡；班長及2名保全工轉院治療。

圖1  事故水解釜底端

圖2  事故水解釜頂端

      三、事故原因分析
      (一)直接原因
      水解崗位操作工對4^#水解釜加熱過快，釜內物料暴沸，產生大量的甲醇、氯甲烷、氯化氫、水蒸汽等氣體，造成釜內壓力急劇升高，導致釜內物料噴出，將水解釜上封頭及附帶的電機、減速機等沖起，撞擊車間三層鋼筋砼構件產生火花，甲醇、氯甲烷等被引燃，造成現場人員傷亡并引發次生火災。
      (二)間接原因
      1.企業安全生產意識淡薄，對水解崗位生產操作規程中的注意事項不夠重視；未能使員工充分明確作業崗位存在的危險有害因素。
      2.車間劃分和勞動組織不合理，化二車間3^#、4^#水解釜操作崗位與化一車間9^#～12^#水解釜操作崗位位于同一作業平臺上，但沒有形成聯?；ケC制；在水解和通氯作業時安排維修人員進行作業，存在交叉作業現象。
      3.未認真落實轉崗培訓制度，學徒工從濃縮崗位到水解崗位實習，車間、班組沒有轉崗培訓記錄。
      4. 興隆縣工信局、安監局作為行業管理部門和安全監管部門，對企業存在的事故隱患督導檢查不到位。
      
      四、事故啟示及防范措施建議
      如果在工藝過程超溫、超壓時能夠采取立即關閉蒸汽閥門、緊急冷卻或緊急泄放物料等措施，或根據工藝情況設置壓力、溫度報警，盡早采取措施調整異常工況，事故或許就不會發生。根據此事故的啟示，為防范同類事故再次發生，提出以下建議措施：
      1.通過采用自動控制技術，應用DCS、PLC等控制系統，代替間歇化工生產過程中的進料、配比、反應、放料等崗位的人工操作，實現間歇式化工生產機械化、自動化，一方面穩定工藝操作，降低人員失控率，另一方面減少間歇式化工生產過程中的操作人員數量。
      2.對于超溫、超壓風險大的反應系統，應對關鍵參數設置報警，提示操作人員盡早采取措施調整異常工況；應配置泄放設施和緊急冷卻降溫等設施，并設置緊急切斷、緊急終止反應等聯鎖控制措施。
      3.完善工藝安全管理制度，根據生產工藝技術和設備設施特點以及原材料、輔助材料、產品的危險特性，編制崗位安全操作規程，持續不斷地加強員工培訓教育，使其真正了解作業場所、工作崗位存在的危險有害因素，掌握相應的防范措施、應急處置措施和安全操作規程，切實提高安全意識和操作技能。
      4.加強勞動組織管理和作業場所管理，建立職工聯?；ケC制，杜絕交叉作業等現象。
      5.政府各有關部門應按照管行業必須管安全的要求，加強對本行業企業安全生產督導檢查，督促企業開展安全生產隱患排查治理工作，及時消除事故隱患，確保安全生產。