四川省金路樹脂有限公司“3·16”較大中毒和窒息死亡事故
2016年3月16日8時40分，四川省金路樹脂有限公司(以下簡稱金路公司) 7聚合實驗裝置1#聚合釜在清釜檢修作業時發生一起氯乙烯中毒事故，造成3人死亡、2人受傷，事故直接經濟損失240萬元。
一、事故發生單位及裝置基本情況
金路公司系四川金路集團股份有限公司下屬企業，由四川省樹脂廠改制而成。公司位于德陽市羅江縣，現占地面積近90萬平方米，擁有總資產16億元，在職員工1400余人。經營范圍：合成樹脂及塑料、無機鹽、烴類及其鹵化物、硝化物、無水硫酸鈉、氧化物及其衍生物、甜味劑的制造及銷售自產產品。液氯、氫氧化鈉（固體、液體）、氫氧化鉀、鹽酸、次氯酸鈉生產、銷售，硫酸批發，危險貨物運輸、普通貨運。
金路公司樹脂分廠實驗室位于廠區南側。按金路公司《安全標準化手冊》（2014版本）的公司安全管理網絡圖中對安全監管職責劃分，公司所屬實驗室由公司副總工程師直接負責。2014年底，實驗室的7 m3聚合實驗裝置建成后，因實驗室原有機構和人員配置（只有研發室無運行班組）不能滿足7 m3聚合實驗裝置運行的生產管理需要，金路公司便將實驗室的安全監管職責劃分給公司所屬的樹脂分廠，實驗室增設4個運行班組。研發室主要負責新樹脂配方研究，擁有技術員6名；運行班組主要負責7 m3聚合實驗裝置安全運行和維護保養（四班三倒制），擁有作業人員12名。在2016年3月初，公司副總工程師以生產管理需要和加強7 m3聚合實驗裝置運行班組生產安全管理為由，將7 m3聚合實驗裝置運行班組的負責人替換為研發室技術員甲，暫代運行班組負責人至事故發生。
金路公司樹脂分廠多年以來一直使用外來務工人員以鐘點工形式進行清釜檢修作業。2014年底，金路公司實驗室7 m3聚合實驗裝置建成后，公司將7 m3聚合實驗裝置的檢維修工作劃給樹脂分廠負責。事發時，樹脂分廠安排的3名外來務工人員對7 m3聚合實驗裝置進行清釜作業共計2次。此3人先后以裝卸工的形式掛靠到羅江縣志益裝卸隊（以下簡稱裝卸隊），在金路公司樹脂分廠1-5號包裝場地從事裝卸工作，樹脂分廠有清釜需要時便通知此3人來清釜。清釜作業前所需辦理的作業證及作業監護是由釜所在工段安排人員負責。該裝卸隊于2001年成立，承包金路公司產品（樹脂、片堿）裝卸工作。
二、事故發生經過
2016年3月16日7時50分，運行班巡檢員按班組負責人要求通知樹脂分廠分析室對1#釜取樣分析。
8時30分，分析員對1#釜內的空間進行了取樣和分析，分析結果為不含有氯乙烯單體、氧含量18.37%，判定合格。班組負責人將結果告知裝卸隊3名清釜人員。
8時35分，3名清釜人員換好防護服進入釜內進行清釜作業，其中1人站在釜內第一層，2人進入釜底進行清釜工作。作業5分鐘后，釜底沖入氯乙烯單體的物料，并被釜底作業人員察覺，釜內第一層作業人員準備拉兩人出釜，但自己有中毒癥狀，勉強將頭伸出釜口呼叫救人。此時在二層平臺的實驗室工段運行班巡檢員聽到呼救將上層1人拉出后，便通過軟梯下到釜內救人，救人過程中也中毒導致身體不適，在無法完成救援工作的情況下返回釜口，被趕來的另一運行班作業人員及運行班負責人迅速拉出。運行班負責人讓作業人員拿來2個普通棉紗口罩，并將口罩打濕戴好未系安全繩首先進入釜內救人，當下到釜內一半的位置便暈倒，作業人員找工具想將負責人救出，但未成功，致使其掉入釜內。研發室負責人和運行班原負責人等隨后趕到現場，在得知有人中毒還在釜內后，運行班原負責人立刻下到一層平臺確定釜下部放料軟管未斷開連接（事故裝置示意圖見圖1），立即找工具在他人的協助下將放料軟管拆掉；研發室負責人電話報告了樹脂分廠廠長和公司副總工程師。
8時56分左右，120急救人員到達現場等待救援。接到事故報告后，公司相關負責人、分廠應急救援隊立即趕到現場施救，由于釜口空間較小，救援人員背空氣呼吸器無法進入。公司副總工程師趕到后，戴空呼面具，將空呼氣瓶懸在頭上才勉強進入釜內陸續將運行班負責人及2名清釜作業人員救出。120急救車將中毒人員送至羅江縣人民醫院進行搶救，運行班負責人及2名在釜底作業的清釜人員經搶救無效先后死亡，運行班巡檢員及另一名清釜作業人經治療后康復。
金路公司樹脂分廠多年以來一直使用外來務工人員以鐘點工形式進行清釜檢修作業。2014年底，金路公司實驗室7 m3聚合實驗裝置建成后，公司將7 m3聚合實驗裝置的檢維修工作劃給樹脂分廠負責。事發時，樹脂分廠安排的3名外來務工人員對7 m3聚合實驗裝置進行清釜作業共計2次。此3人先后以裝卸工的形式掛靠到羅江縣志益裝卸隊（以下簡稱裝卸隊），在金路公司樹脂分廠1-5號包裝場地從事裝卸工作，樹脂分廠有清釜需要時便通知此3人來清釜。清釜作業前所需辦理的作業證及作業監護是由釜所在工段安排人員負責。該裝卸隊于2001年成立，承包金路公司產品（樹脂、片堿）裝卸工作。
二、事故發生經過
2016年3月16日7時50分，運行班巡檢員按班組負責人要求通知樹脂分廠分析室對1#釜取樣分析。
8時30分，分析員對1#釜內的空間進行了取樣和分析，分析結果為不含有氯乙烯單體、氧含量18.37%，判定合格。班組負責人將結果告知裝卸隊3名清釜人員。
8時35分，3名清釜人員換好防護服進入釜內進行清釜作業，其中1人站在釜內第一層，2人進入釜底進行清釜工作。作業5分鐘后，釜底沖入氯乙烯單體的物料，并被釜底作業人員察覺，釜內第一層作業人員準備拉兩人出釜，但自己有中毒癥狀，勉強將頭伸出釜口呼叫救人。此時在二層平臺的實驗室工段運行班巡檢員聽到呼救將上層1人拉出后，便通過軟梯下到釜內救人，救人過程中也中毒導致身體不適，在無法完成救援工作的情況下返回釜口，被趕來的另一運行班作業人員及運行班負責人迅速拉出。運行班負責人讓作業人員拿來2個普通棉紗口罩，并將口罩打濕戴好未系安全繩首先進入釜內救人，當下到釜內一半的位置便暈倒，作業人員找工具想將負責人救出，但未成功，致使其掉入釜內。研發室負責人和運行班原負責人等隨后趕到現場，在得知有人中毒還在釜內后，運行班原負責人立刻下到一層平臺確定釜下部放料軟管未斷開連接（事故裝置示意圖見圖1），立即找工具在他人的協助下將放料軟管拆掉；研發室負責人電話報告了樹脂分廠廠長和公司副總工程師。
8時56分左右，120急救人員到達現場等待救援。接到事故報告后，公司相關負責人、分廠應急救援隊立即趕到現場施救，由于釜口空間較小，救援人員背空氣呼吸器無法進入。公司副總工程師趕到后，戴空呼面具，將空呼氣瓶懸在頭上才勉強進入釜內陸續將運行班負責人及2名清釜作業人員救出。120急救車將中毒人員送至羅江縣人民醫院進行搶救，運行班負責人及2名在釜底作業的清釜人員經搶救無效先后死亡，運行班巡檢員及另一名清釜作業人經治療后康復。
圖1 事故裝置示意圖
三、事故原因分析
(一)直接原因
1.違反操作規程進入受限空間作業。
金路公司樹脂分廠暫代運行班組負責人，違反公司《進入受限空間作業安全管理規定》，未辦理《進入受限空間安全作業證》，違章指揮3名清釜作業人員進入1#釜內作業。
2.進入受限空間作業未按規定進行安全隔絕，致使1#釜下端放料軟管與2#釜、出料槽通過出料總管處于工藝聯通狀態。
清釜作業過程中啟動高壓水系統水泵沖洗釜內壁的附著物，清理的附著物堵塞排污閥，沖洗的水無法通過排污閥從釜內排出，致使在釜內下端積聚形成水封。且高壓水通過關閉不到位的手閥進入出料總管，致使出料總管的壓力不斷升高，當壓力升高到足以克服總管內機械雜質的阻力時，最終導致總管內未置換的氯乙烯、機械雜質、水等混合物反沖入1#釜內。因出料總管上的自動閥存在內漏，總管內機械雜質形成的原有阻力已失效，導致出料槽內帶壓的氯乙烯不斷反沖入1#釜內，在釜內形成中毒窒息致死濃度條件，導致此次事故發生。
3.救援處置措施不當。
施救人員在未配戴隔絕式呼吸器、系安全繩的情況下，進入釜內盲目施救致中毒死亡，導致事故后果擴大。
(二)間接原因
1.企業安全生產責任落實不到位。
企業未嚴格落實安全生產責任體系“五落實五到位”規定，對實驗室安全管理職責不明晰，致使實驗室存在公司副總工程師與樹脂分廠共同管理的混亂現象。實驗室安全監管職責劃分的變更決定沒有制定正式文件或正式發布，未及時更新并納入公司安全責任管理體系，導致實驗室在落實安全監管責任、作業人員安全教育培訓、檢維修安全管理制度、應急處置和救援等方面不到位。
2.企業安全生產管理不到位。
對實驗室未嚴格執行公司設備檢維修管理規定的情況失管失察；未制定7m3裝置清釜作業安全操作規程和清釜檢修作業計劃、方案；對實驗室未嚴格執行公司進入受限空間管理規定的情況失管失察。進入受限空間作業前未按規定進行安全隔絕，1#釜下端軟連接未斷開、出料閥處于開啟狀態，致使1#釜與2#釜、出料槽通過出料總管處于工藝連通狀態；未辦理《進入受限空間安全作業證》，違章指揮作業人員進入釜內進行清釜檢修作業，作業現場未明確監護人和配置空氣呼吸器或其他隔離式防護面具等防護裝備。
3.應急救援管理和安全教育培訓不到位。
受限空間事故應急預案針對性、操作性不強，預案未演練，應急器材、設備配備不符合要求；安全教育培訓針對性不強，員工自我保護意識差，缺乏自救互救知識和能力，救援人員缺乏對危險有害因素的了解和認知，缺乏相應的安全防護知識，在現場沒有佩戴空氣呼吸器或其他隔絕式呼吸器（錯誤地采用口罩防毒）的情況下，盲目施救。
4.事故隱患排查和習慣性違章治理工作不到位。
督促、檢查本單位的安全生產工作不力，未深入開展事故隱患排查和習慣性違章行為治理工作，未及時發現和消除事故隱患：7 m3裝置出料槽自控閥關閉狀態下存在內漏現象；7 m3裝置未配置應急救援設備（空呼等）；7 m3裝置受限空間事故應急預案未演練；樹脂分廠清釜檢修作業違規使用不具備清釜檢修作業資質的外來務工人員。經調查，事發前實驗室相關人員對7 m3裝置進行清釜作業，2次未按規定辦理作業證，未嚴格執行公司進入受限空間作業管理規定，屬習慣性違章行為。
5.清釜檢修作業外包管理不到位。
企業清釜檢修作業外包管理制度不完善；對所屬分廠清釜檢修作業違規使用不具備清釜檢修作業資質的外來務工人員問題失管失察 （清釜檢修作業資質參見中國工業清洗協會制定的《工業清洗企業資質等級標準》中涉及清洗企業及相關人員資質的規定）。
四、事故啟示及防范措施建議
氯乙烯是易燃易爆的有毒物質，被確認為人類致癌物，其職業接觸限值PC-TWA為10mg/m3。急性中毒主要為麻醉作用，嚴重者可發生昏迷、抽搐、呼吸循環衰竭，甚至死亡。1988年11月6日，合肥化工廠氯乙烯車間聚合工段進出料工在打開聚合釜人孔蓋過程中，不慎將扳手掉入釜內，用毛巾捂著嘴單獨擅自下到釜內取扳手，中毒暈倒，班長見狀即戴上過濾式防毒面具下入釜內救人，結果導致 2人中毒死亡；1993年4月4日，無錫市某化工公司所屬聚氯乙烯廠，一名清釜工在清理聚合釜內的塑化物時，因安全防護不夠和安全管理不善，導致吸入大量氯乙烯中毒死亡。
為深刻吸取事故教訓，有效防范類似事故重復發生，提出如下措施建議:
1.充分辨識作業風險，嚴格受限空間作業管理。企業在實施受限空間作業前，應當對作業場所涉及的風險進行充分辨識，分析存在的危險有害因素，對受限空間進行完全、有效隔絕。對于與受限空間連通的可能危及安全作業的管道，應采用加盲板或拆除一段管道進行隔絕；對于與受限空間連通的可能危及安全作業的孔、洞，應進行嚴密封堵。
進入受限空間作業前，應對氧含量、有毒有害氣體含量、可燃氣體含量進行分析，辦理《受限空間安全作業證》；作業過程中應保持受限空間空氣流通良好，設專人監護，配備空氣呼吸器或其他隔絕式呼吸器等應急用品。
2.加強安全培訓教育，提高從業人員安全防護意識及救護水平。針對易引發事故的特殊作業薄弱環節，應通過舉辦培訓班、現場實操實訓、應急演練等方式，讓從業人員知曉受限空間的危險有害因素，熟悉所涉及危險化學品的特性，明確受限空間的安全作業要求，掌握自身防護、應急救護知識。作業過程中一旦發生事故，現場有關人員應當立即報警，禁止盲目施救；應急救援人員應當做好自身防護，佩戴必要的呼吸器具、救援器材，避免盲目施救導致事故傷亡擴大。
3.重視企業新產品研發及實驗過程中的安全。事故發生在公司的實驗裝置，并非嚴格意義上的生產過程，但在科學實驗過程中的安全監管是一個薄弱環節。根據“管業務必須管安全”、“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”的要求，建議科技管理部門在管科研工作的同時，也切實履行起企業科研實驗過程中的安全監管職責。同時，企業也應該將新產品研發及所屬實驗室一并納入公司安全責任體系，明確各級責任人員和相應的安全管理職責，杜絕公司新產品研發游離于公司安全生產管理體系之外的現象發生。
4.完善檢維修作業承包商管理制度。近年來，企業工程外包現象比較普遍，尤其是一些檢維修作業往往和企業生產交叉進行，致使安全生產風險增加。企業應將從事檢維修作業的承包商人員納入本單位從業人員統一管理，按照有關要求進行特殊作業安全管理制度(規定)和安全技術操作規程的教育和培訓。
5.積極采用清釜新技術，提升本質安全生產水平。在反應釜壁涂刷防結劑，清釜時用高壓水（10MPa）清洗，避免作業人員直接接觸有毒物質。