一、事故調查分析

      （一）事故概要
      1、事故簡介
      2010年9月15日，山東齊魯石化建設有限公司（簡稱齊魯建設公司）在齊魯石化塑料廠高密度聚乙烯裝置進行冷卻器充氮保護作業時，由于活套法蘭和管箱整體飛出，造成5人死亡、1人受傷。
      2、事故原因
      （1）直接原因
      ①出口管箱墊片壓偏、擋環未卡緊、管箱螺栓未上齊把緊，留下事故隱患。
      ②施工人員在緊固出口管箱管口盲法蘭時，因氣動扳手振動，導致活套法蘭進一步松動，擋環失效，致使活套法蘭和管箱整體飛出，擊中正在作業的施工人員。
      （2）間接原因
      ①人員技術素質差。
      承包商施工人員缺乏質量安全意識，技術素質不能滿足施工質量安全要求。
      ②技術交底不到位。
      生產車間設備管理人員對冷卻器活套法蘭、卡環結構及安裝出現偏差所產生的風險認識不足，技術交底深度不夠。
      ③作業過程施工質量監管不到位。
      施工過程中，活套法蘭與管箱連接螺栓沒有上齊把緊，沒有進行檢查確認，就開始充壓作業，造成存在嚴重施工質量缺陷的冷卻器帶病進入充氮保護狀態，現場協調、監護人員沒有對施工人員的違章作業進行制止和糾正。
      （二）事故發生時間序列

      （三）事故損失情況
      事故造成5人死亡，1人受傷。

圖1  管箱盲法蘭泄漏位置

圖2 事故管箱彈出軌跡示意圖

二、反思與建議

      （一）對有擋環活套法蘭結構設備進行安全檢查和安全評估，在此基礎上將該結構設備能改為焊接結構的進行了整改，不能更改的采取監控方式，落實安全預防措施，擇機進行技術更新。
      （二）加強檢修施工現場的專業管理力度，全面做好作業過程質量、安全監管。各相關單位專業部門結合專業特點，做好每一個節點的安全控制，提出明確的專業安全要求，杜絕為了趕時間、搶進度，而省略應有的管理程序和安全步驟。
      （三）優化生產組織，合理安排施工時間。在非生產急需的情況下，禁止安排在夜間進行施工作業；除裝置檢修外，一般不安排夜間設備維修作業。節日期間，減少產品牌號切換，不安排新產品開發，不進行大的生產負荷調整。在進行換熱器拆裝等一至四類一般作業活動時，管轄基層單位的車間領導、項目負責人和監護人，必須在作業現場進行全程監控。在進行儀表、機泵維修等五至六類一般作業時，管轄基層單位的項目負責人和監護人，必須在作業現場進行全程監控。
      （四）完善事故隱患排查治理機制，建立定期報告、例會制度；現場隱患公告、提示制度；項目負責人及過程監控制度；封閉及后評估管理等隱患管理制度，分工負責，責任到人，消除隱患，保證安全。